Решение № 15879 от 21.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 13213/2016 г.

Решение № 15879 от 21.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 13213/2016 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ "С. Г." ЕАД - гр. П., ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. П., бул. "П. шосе" № 66, представлявано от изпълнителния директор Проф. д-р К. Д., подадена чрез пълномощника адвокат М. Ш., срещу решение № 1876 от 19.10.2016 г. по адм. дело № 1010/2016 г. на Административен съд П., с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу Писмена покана с изх. № 161331/19.08.2014 г. на Директора на РЗОК - П. за възстановяване на получена без правно основание сума от 95 386.00 лв. за нарушения при изпълнение на 12 бр. клинични пътеки по 85 бр. ИЗ и 7 560 лв. за приложените медицински изделия, или сума в общ размер на 102 946 лева. В жалбата се излагат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробно изложените оплаквания в жалбата се иска отмяна на първоинстанционното решение и вместо него съдът да постанови друго, с което да отмени обжалвания административен акт - писмената покана. Претендират се направените разноски. Ответникът по касационна жалба - Директорът на РЗОК - П. не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна. С решение № 1876 от 19.10.2016 г. по адм. дело № 1010/2016 г. Административен съд П. не е уважил оспорването и е отхвърлил като неоснователна жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ "С. Г." ЕАД - гр. П. срещу Писмена покана с изх. № 161331/19.08.2014 г. на Директора на РЗОК - П. за възстановяване на получена без правно основание сума от 95 386.00 лв. за нарушения при изпълнение на 12 бр. клинични пътеки по 85 бр. ИЗ и 7 560 лв. за приложените медицински изделия, или сума в общ размер на 102 946 лева. За да потвърди оспорения индивидуален административен акт съдът е приел, че обжалваната покана е издадена при спазване на изискванията за писмена форма, съдържа всички изискуеми от чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити и е съобразена с материалноправните предпоставки. Същата е издадена след изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая по смисъла на чл. 35 от АПК. Приел е също, че събраните доказателства, налагат несъмнения извод, че здравното заведение не е спазило критериите и други условия, и реда за оказване на медицинска помощ при изпълнение на съответните КП. Решението е правилно. Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена. Между страните по делото е сключен Договор № 16-1331/24.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в който са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с тяхното неизпълнение. С. З. № IV-РД-13-343/7.03.2014 г. заместник-директорът на РЗОК - гр. П. е наредено извършването на проверка на лечебното заведение със задача на проверката "Контрол по изпълнение на дейностите по оказване на болнична помощ" по НРД 2014 г., като със Заповед № РД-09-80/10.03.2014 г. е разширен обхватът на проверката с контрол на медицинската документация, разширен е също и съставът на проверяващия екип и е удължен срокът за проверката. В хода на проверката проверяващият лекар - контрольор е констатирал допуснати нарушения на: условията и реда за оказване на медицинска помощ при изпълнение на КП от Приложение № 16 към НРД 2014 г. за Медицинските дейности в т. 1 "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека" по съответните КП и ИЗ; на условията за задължителните звена, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП по съответните КП и ИЗ; на изпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм по съответните КП и ИЗ; на спазването на медицинските критерии за дехоспитализация по съответните КП и ИЗ; на поставяне на окончателна диагноза по съответните КП и ИЗ; на спазването индикациите за хоспитализация по съответните КП и ИЗ. Констатациите са отразени в приложените Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми № IV-РД-13-343/19.03.2014 г. При тази фактическа обстановка на основанвие чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е издадена и обжалваната Писмена покана с изх. № 161331/19.08.2014 г. на Директора на РЗОК - П. за възстановяване на получена без правно основание сума от 95 386.00 лв. за нарушения при изпълнение на 12 бр. клинични пътеки по 85 бр. ИЗ и 7 560 лв. за приложените медицински изделия, или сума в общ размер на 102 946 лева. Към доказателствения материал по делото са приобщени съответните протоколи, договори и История на заболяването (ИЗ) по процесните клинични пътеки (КП). В хода на съдебното производство при първоначалното разглеждане на делото пред първоинстанционния съд е изслушано и прието без да е оспорено от страните заключение по допуснатата съдебно-медицинска експертиза (СМE) на вещите лица д-р С. Ш. и д-р М. П.. Констататциите на експертите потвърждават изцяло отразените обстоятелства в Писмената покана и Протокола за неоснователно получени суми. Самата писмена покана е постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. В тази насока, подробно изложените обстоятелства по 85 бр. истории на заболяването (ИЗ) обосновават тезата на административния орган, че начинът, по който са формулирани констатациите в констативния протокол и оспорената покана, дават яснота по отношение на медицинските параметри, които се считат за нарушени. В мотивите на оспорената писмена покана административният орган подробно е изложил установените факти, обосноваващи констатираното неизпълнение на условията за заплащане на отчетените медицински дейности. В оспорения административен акт, в табличен вид са конкретизирани, номера на съответната клинична пътека, по която е установено неспазване на критериите или друго нарушение, номера на историята на заболяването, цената на клиничната пътека и в случаите, в които има заплатено медицинско изделие е отразена съответно и неговата стойност. Първоинстанционният съд е проследил и установил спазване на процедурата по изготвяне на протоколите за определяне на неоснователно получени суми. По делото са съобразени и Правилата, критериите и реда за хоспитализацията като причина за прием и лечение на пациента, и критериите за дехоспитализация като очакван и необходим резултат, отразяващ достигнатата диагностична и лечебна цел при изписването на пациента, който следва да са адекватно осъществени, за да са налице предпоставките за заплащане на болничната медицинска помощ от здравната каса. При необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Съдът е обсъдил правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и съответните ИЗ-та, критериите и изискванията за хоспитализация и дехоспитализация и нормативната уредба по тяхното спазване. Неоснователни са наведените оплаквания, че в хода на първоинстанционното производство съдът е разместил доказателствената тежест. В случая административния орган носи доказателствената тежест, с оглед правилото на чл. 170, ал. 1 от АПК, да установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получените от изпълнителя на медицинска помощ суми от НЗОК за въпросните медицински дейности, за които са установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Констатациите му се основават на събраните в хода на административното производство доказателства. От друга страна жалбоподателят носи доказателствената тежест да установи спазване на визираните условия и ред за оказване на медицинска помощ при изпълнение на съответните КП. По този начин е процедирал и първоинстанционният съд. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение, с което оспорената писмена покана е приета за законосъобразна, е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,