Решение № 1377 от 28.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14058/2019 г.

Решение № 1377 от 28.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14058/2019 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 6145/22.10.2019 г. постановено по адм. дело № 2227/2019 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-10/23.01.2019 г. за възстановяване на суми получени без правно основание.

В касационната жалба са наведени доводи за неправилност на първоинстанционния съдебен акт като постановен в нарушение на нормата на чл. 285, ал. 4 от НРД за медицински дейности 2018 г. относима към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана.

Ответникът "УМБАЛ Софиямед" ООД представлявана от управителя Й. Пелев в приложен писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. В съдебно заседание процесуалният представител на лечебното заведение адв. Ненчева претендира присъждане на съдебни разноски, за което представя списък.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.

Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана изх. № 29-02-10/23.01.2019 г. издадена от Директора на СЗОК, с която "УМБАЛ Софиямед" ООД е приканено да възстанови сума получена без правно основание по смисъла на чл. 76а ЗЗО и чл. 378, ал. 1 от НРД за 2018 г. за МД и чл. 396, ал. 5 от НРД за 2018 г. за МД в размер на 470 лева, поради неспазване изискванията на чл. 285, ал. 4 от НРД за МД 2018 г.

След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема оспорената писмена показа за издадена от компетентен орган, в изискуемата писмена форма и при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но при неправилно приложение на материалния закон.

Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че в случая не е налице нарушение на изискването на чл. 285, ал. 4 от НРД за 2018 г. за МД. Съгласно този текст "При хоспитализация (планов прием) по КП ЗОЛ може да представи предварително извършени изследвания от групата на образната диагностика и клинико-лабораторни изследвания, реализирани от друго лечебно заведение преди дата на хоспитализация, но ако няма, приемащото лечебно заведение не може да ги изисква. Приемащото лечебно заведение може да зачете тези изследвания, както и да ги използва при отчитане на КП като част от диагностично-лечебния алгоритъм на същата. Давността на предварително извършените клинико-лабораторни изследвания е 7 дни, като за тези от групата на образната диагностика може да е и по-дълга (но не повече от 30 дни или по-дълга от посочения в алгоритъма на съответната КП) преди датата на хоспитализация, в зависимост от вида им и клиничната преценка на лекуващия лекар. Изключение от последното се прави за МДИ по КП/АПр за диагностика и лечение на пациенти със злокачествени заболявания и муковисцидоза, като всички необходими МДИ се правят от приемащото лечебно заведение". В настоящия случай е безспорно установено, че ЗОЛ е хоспитализирано на 5.07.2017 г. и дехоспитализирано на 7.07.2017 г. Същото е прието по КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения". ЗОЛ е с диагноза "Химиотерапия по повод новообразувание". При приемането си пациентът е представил резултати от изследвания от клинична лаборатория с дата 4.07.2017 г. извършени в "УМБАЛ Софиямед" ООД. Административният орган приема, че лицето е в изключенията описани в чл. 285, ал. 4 от НРД за 2018 г. за МД и следва всички изследвания да са извършени в периода на хоспитализацията от приемащото лечебно заведение. Предвид обстоятелството, че кръвните изследвания са извършени именно от приемащото лечебно заведение, първоинстанционният съд намира, че е изпълнена хипотезата на правната норма, която се твърди, че е нарушена. Констатациите на контролния орган за неизпълнение на изискванията на клинична пътека № 240 са неправилни, тъй като изследванията са извършени именно в приемащото заведение така както е разписано в чл. 285, ал. 4 от НРД за 2018 го. за МД. По изложените съображения писмената покана като материално незаконосъобразна е отменена.

Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

В хода на производството пред Административен съд – София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК.

В съдържанието и структурата на всяка клинична пътека са разписани правилата за хоспитализация /прием на пациента в болница/, диагностично – лечебен алгоритъм /задължителни правила за лечението му/, както и критериите за дехоспитализация /целите е резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от лечебното заведение/. Клинична пътека № 240 се счита за завършена ако са изпълнени и отчетени две диагностични процедури едната, от които задължително е с код 90. 59-микроскопско изследване на кръв. Такова изследване в случая е извършено в деня преди хоспитализацията. НРД за 2018 г. за МД допуска изследвания извършени преди хоспитализацията да се приемат и да се зачитат при отчитане на клиничната пътека при определени условия. Тези условия за описани в чл. 285, ал. 4 от НРД за 2018 г. за МД. Съгласно тази норма изследвания извършени преди хоспитализацията могат да се зачетат ако са извършени в друго лечебно заведение и са с давност 7 дни преди приема. За някои изследвания този период може да е по-дълъг, но не повече от 30 дни. Изключение от това правило е предвидено за МДИ по КП/АПр за диагностика и лечение на пациенти със злокачествени заболявания и муковисцидоза. При тези пациенти всички изследвания следва да са извършени от приемащото лечебно заведение. Правилно първоинстанционният съд е приложил нормата като е приел, че изключението се отнася само до това кой е извършителят на изследванията. Текстът на чл. 285, ал. 4, изр. последно от НРД за 2018 г. за МД има предвид, че представените от пациентите със злокачествени заболявания и муковисцидоза изследвания трябва да са извършени задължително в приемащото заведение, т. е. не се допуска същите да са извършени в друго лечебно заведение, така както е предвидено за другите пациенти. В подкрепа на горното е и разписаното в Амбулаторна процедура № 6 "Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания" част от Приложение № 18а към НРД за 2018 г. за МД, където е посочено, че "..... Диагностична процедура 90. 59 може да бъде проведена в същото лечебно заведение в срок до 5 дни преди провеждане на процедурата".

Във връзка с гореизложеното правилно първоинстанционният съд е приел, че липсва нарушение на нормата на чл. 285, ал. 4 от НРД за 2018 г. за МД и правилно е отчетена клиничната пътека.

С оглед на горното настоящият състав намира, че решението е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на спора направеното искане от страна на ответника "УМБАЛ Софиямед" ООД за присъждане на съдебни разноски представляващи адвокатско възнаграждение е основателно. Следва да се осъди СЗОК да заплати на "УМБАЛ Софиямед" ООД разноски по делото в размер на 300 лева представляващи адвокатски хонорар.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,