Решение № 10951 от 30.11.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса Търговище срещу Решение 33 от 21.02.2022г. по адм. дело 217/2021 г. по описа на Административен съд - Търговище, с което е отменена негова заповед за налагане на санкция РД-09-77/06.08.2021г. - частично прекратяване на договор /ИД/ 250188/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, сключен между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и Многопрофилна болница за активно лечение Търговище АД / МБАЛ Търговище АД /.

Твърди се неправилност и необоснованост на обжалвания съдебен акт и се иска отмяната му. Претендира се произнасяне на касационната инстанция по съществото чрез отхвърляне на оспорването и присъждане на разноски за двете инстанции.

Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение Търговище АД не изразява становище по касационната жалба.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като съобрази доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна срещу решение, подлежащо на касационен контрол.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Предмет на оспорване пред първоинстанционния съд е била заповед за налагане на санкция РД-09-77/06.08.2021г., с която директорът на РЗОК - Търговище е прекратил частично договор 250188/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, сключен между НЗОК и МБАЛ Търговище АД, в частта за медицинска дейност процедура с код [заличен текст]. Като правно основание за издаване на заповедта административният орган е визирал разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. "б" от ЗЗО връзка чл.59 ал.13 от ЗЗО и чл. 421, ал. 1, б. "б" , чл.99, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020г. 2022г. , а като мотиви посочил допуснато нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно изискванията на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.30 т.1 и т.2 и чл.314 от НРД за МД за 2020г. 2022г. и чл.5 т.1 и т.2, чл.31 от ИД 250188/26.02.2020г., поради констатиране на отчетена, но неизвършена дейност от ортопедично отделение на лечебното заведение /ЛЗ/.

С обжалваното решение Административен съд Търговище е отменил оспорения административен акт като е приел, че последният е издаден от компетентен орган при спазване на изискванията за форма и съдържание, но при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и несъответствие с приложимите материалноправни норми. Позовавайки се изцяло на заключението на вещото лице съдът е достигнал до извод, че лечебното заведение е извършило отчетената медицинска дейност - процедура с код [заличен текст], изискуема по диагностично- лечебния алгоритъм /ДЛА/ за завършена Амбулаторна процедура /АП/ [заличен текст], поради което не са налице материалните предпоставки по чл. 59, ал. 11, т.1, предл. първо от ЗЗО и чл.421, ал.1, предл. първо от НРД за МД за 2020г. 2022г., за налагане на конкретната санкция.

Решението е валидно и допустимо, но неправилно постановено в противоречие с материалния закон и необосновано.

По делото е установено от фактическа страна, че вследствие на извършена проверка от РЗОК в ЛЗ е констатирано и отразено в ИЗ 4372/2021г., че непълнолетният С. Николаев е постъпил за лечение в Ортопедично отделение на 19.06.2021г. вечерта след преглед в Спешно отделение, с оплаквания за [заличен текст] вследствие на падане. Поради установено при извършената рентгенография счупване на [ заличен текст ] пациентът е изпратен за консултация при специалист ортопед в посоченото отделение. Видно от отразяванията в ИЗ 4372/2021г., ЗОЛ Николаев е хоспитализиран в Ортопедично отделение за периода от 19.06.2021г. до 21.06.2021г. с приемна диагноза по МКБ10 с код [заличен текст] по АП [заличен текст]. В приложения към ИЗ на ЗОЛ оперативен протокол 486/19.06.2021г. е отразена извършена по спешност основна оперативна процедура, изискуема по ДЛА за завършена АП с код [заличен текст], с оперативен екип д-р С. Христов, като при описване на оперативната процедура в оперативния журнал на отделението е записано извършването на [заличен текст].

В болничната документация е отразена извършена консултация с лекар специалист по детски болести без да са посочени дата и час, приложен е и документ за подписано от майката на Николаев информирано съгласие за извършване на анестезия без данни за извършена консултация с анестезиолог. В ИЗ 4372/2021г. е отбелязано, че за периода на хоспитализация 19.06.2021г. до 21.06.2021г. е извършвано двукратно дневно проследяване на обективното състояние на ЗОЛ, а при изписването на 21.06.2021г. е вписано, че лицето се изписва без оплаквания, с подобрение, с извършено контролно рентгенологично изследване за [заличен текст]. В попълнен Фиш за клинико-рентгенологичен минимум от 21.06.2021г. е записано за състояние на[ заличен текст]. Във връчена на 22.06.2021г. на майката на Николаев епикриза е отразена извършена [заличен текст], както и [заличен текст].

След извършената на 21.06.2021г. контролна графия на ръката на майката е съобщено, че състоянието на гипсираната ръка е добро, но на 22.06.2021г. е уведомена по телефона от ортопеда Христов, че състоянието на ръката не е добро и е необходимо наместване или извършване на операция.

От жалбата на майката В. Ангелова става ясно, че детето не е било действително хоспитализирано в МБАЛ Търговище, че не е поставяна упойка и не е извършвано наместване на ръката, а само е гипсирана. Сочи се, че по признание на д-р Христов резултатите от контролната графия не били своевременно разгледани от него, въпреки уверенията от негова страна предишния ден.

Въз основа на извършената проверка проверяващият е констатирал, че в ИЗ 4372/2021г. са приложени документи, които съдържат невярна информация относно обективното състояние, наблюдение и лечение на ЗОЛ в Ортопедично отделение за периода на твърдяната хоспитализация 19.06.2021г. 21.06.2021г., а именно:

• оперативен протокол 486/19.06.2021г. за основна оперативна процедура, която не е извършвана;

• отразени консултации с педиатър и анестезиолог, които не са извършени;

• ежевневни декурзуси за дните 19.06.2021г. и 20.06.2021г., подписани от дежурен лекар и ежедневно отразена температура в температурен лист, въпреки липсата на престой на ЗОЛ в ЛЗ;

• фиш за клинико-рентгенологичен минимум с данни за оперативна рана, която липсва;

• Епикриза, отразяваща неизпълнени дейности;

• Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури с основна оперативна процедура, която не е извършвана.

Срещу констатациите от проверката не е постъпило писмено възражение от ЛЗ.

В производството пред АС Търговище е представено заключение на служебно допусната съдебно-медицинска експертиза, което е кредитирано от съда като неоспорено от страните. Вещото лице е констатирало, че извършената в ЛЗ оперативна процедура не съставлява [заличен текст]; че е налице несвоевременно преглеждане на контролната рентгенография от д-р Христов, което обаче, не е нарушило ДЛА на [заличен текст], а вписването в документацията на поставянето на анестезия без да е реално извършена такава е по същество друго допуснато нарушение, а не неизпълнение на ДЛА на амбулаторната процедура. Според вещото лице консултация с анестезиолог не е задължителна, когато не е необходимо поставянето на анестезия, както е в случая, но консултация педиатър е необходима/задължителна, тъй като е част от ДЛА на амб. процедура, и според експерта такава е била проведена. В обобщение вещото лице е приело, че изискуемите процедури, съгласно ДЛА на амб. Процедура [заличен текст] са изпълнени. Основният пропуск е несвоевременното отчитане на контролната графия, което обаче, според експерта не е нарушение на алгоритъма.

Позовавайки се на заключението на експертизата, първоинстанционният съд е отменил оспорената заповед като незаконосъобразна, констатирайки неналичие на отчетена, но неизвършена дейност от ортопедично отделение на лечебното заведение по случая на ЗОЛ С. Николаев.

Според касационната инстанция този извод на първоинстанционния съд не се базира на прецизен и правилен анализ на събрания по делото доказателствен материал, а на безкритичното възприемане на експертното заключение, чиито констатации не могат да бъдат споделени като обективни и непротиворечиви.

Необосновано, при неправилна оценка на събраните по делото доказателства съдът е формирал извод, че ответникът по касационната жалба не е осъществил констатираното от контролния орган и вменено му нарушение на договора и не е налице отчетена, но неизвършена медицинска дейност.

Основателни са оплакванията на касатора, че събраният доказателствен материал не е прецизно преценен и анализиран, и изводите на съда са резултат от безкритичното кредитиране и позоваване на част от заключението на СМЕ и на превратното тълкуване на друга негова част.

От събраните по делото доказателства се установява, че в голямата си част съставените медицински документи относно лечението на ЗОЛ съдържат невярна информация относно обективното състояние, наблюдението и лечението на същото. Отразената в съставения оперативен протокол основна оперативна процедура не е извършвана. Не е проведена и консултация с педиатър и анестезиолог. Посочените в изготвената медицинска документация действия по ежедневно измерване на температурата на ЗОЛ също са неверни при безспорния факт, че Николаев не е бил през периода на отразената хоспитализация в лечебното заведение. Установено е и от заключението на назначената СМЕ, че констатираната на контролния преглед на 21.06.2022г. [заличен текст] се дължи и на пропуски в лечението на ЗОЛ, изразяващи се в ненавременно преглеждане на контролната рентгенография и преценка на необходимостта от инвазивна оперативна намеса. Правилният анализ на събраните доказателства обосновава извод за наличие на отчетена, но неизвършена дейност при оказване на медицинска помощ в процесния случай.

Предвид изложеното, касационната инстанция намира, че изведеният от административния съд извод за извършване на отчетената дейност е необоснован и не се основава на материалите по делото. Правилни и необорени по надлежния ред са констатациите на контролния орган, че отчетената медицинска дейност не е извършена и е налице основанието за налагане на санкцията частично прекратяване на договора за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност, визирано в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "б" от ЗЗО връзка чл.59 ал.13 от ЗЗО и чл. 421, ал. 1, б. "б" , чл.99, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020г. 2022г. Налице са основанията на чл. 209, т.3 от АПК, предвид което обжалваният съдебен акт следва да бъде отменен като неправилен. Тъй като спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не е необходимо извършването на нови процесуални действия, касационната инстанция следва да се произнесе по същество като отхвърли депозираната пред първоинстанционния съд жалба като неоснователна, по изложените по-горе съображения.

Предвид изхода на делото, на касатора следва да се присъдят претендираните разноски за двете инстанции. На основание чл. 144 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, ответникът следва да бъде осъден да заплати на касатора сумата от 400 лева, представляващи внесена държавна такса за касационно обжалване в размер на 200 лева, както и по 100 лева юрисконсултско възнаграждение за предходната и за касационната инстанции.

Ръководен от изложеното, на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,