Решение № 8297 от 26.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 13651/2019 г.

Решение № 8297 от 26.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 13651/2019 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 5717 от 04.10.2019 г. по адм. д. № 5975/2019 г. на Административен съд София - град, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-51 от 5.04.2018 г., издадена от и. д. директор на Столична здравноосигурителна каса.

Изложените съображения за съществени нарушения на съдопроизводствени правила, неправилно прилагане на чл. 375, ал. 1 от НРД МД 2017 г. и Приложение № 16 към НРД МД 2017 г., са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът "Аджибадем Сити Клиник Университетска Многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, гр. София, e оспорил касационната жалба в писмен отговор и в писмена защита.

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения:

С обжалваното решение Административен съд София - град е отменил писмена покана изх. № 29-02-51 от 05.04.2018 г., издадена от и. д. Директор на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) на основание чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "Аджибадем Сити Клиник Университетска Многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по КП по договор с НЗОК № 22-4841/04.05.2017 г. - е разпоредено да възстанови суми с общ размер 7050. 00 лв. (15 по 470 лв.), получени неоснователно по 15 истории на заболяване (ИЗ), КП № 240. В хода на контролното производство е установено, че микроскопското изследване на кръв с код 90. 59 – задължителна диагностична процедура, е извършено от д-р П., която е била в платен годишен отпуск и не е имала право да извършва медицински дейности. Не е спазено изискването за заплащане на клиничната пътека по чл. 346, ал. 1 във вр. с чл. 375, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.);.

Решението на Административен съд София – град е постановено при второ разглеждане на спора, след като с решение № 8025 от 29.05.2019 г., постановено по адм. д. № 14616/2018 г., Върховният административен съд, шесто отделение, е отменил предишното постановено решение № 5969 от 18.10.2018 г. по адм. д. № 5091/2018 г. на Административен съд София - град и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд.

В нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 224 от АПК при новото разглеждане на делото първоинстанционният административен съд не е изпълнил задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона, дадени с отменителното решение на Върховния административен съд.

В мотивите на отменителното касационно решение е констатирано, че лечебното заведение е отчело основна диагностична процедура с МКБ код 90. 59 - микроскопско изследване на кръв, която се явява задължителна, съгласно изискване за завършеност на КП. Към историите на заболяването са приложени документи за изследвания на кръв, в които е положен подпис за д-р П. - началник на клиничната лаборатория, която съгласно предоставения график през времето от 17.07.2017 г. до 28.07.2017 г. е била в платен годишен отпуск и не е имала право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти и да подписва извършени изследвания на кръв. Изпълнителят на БМП е твърдял, че положените подписи, които имат очевидна разлика с подписа на д-р П., са на заместващата я д-р В. След като в бланките за кръвни изследвания стои името на титуляря - началника на клиничната лаборатория д-р П., бланките не са променени с вписване на името на заместващия и подписът за началник на клиничната лаборатория не е положен със запетая, то доказателствената тежест е била на "Аджибадем сити клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД да докаже от кой лекар са подписани бланките и какви са били неговите правомощия, с оглед установяване на завършеността на КП № 240, като предпоставка за основателно получени плащания. В тази връзка на лечебното заведение е следвало да бъдат дадени конкретни указания да изиска експертиза, изготвена от графолог, каквато съдът е могъл да назначи и служебно. Предвид начина на оформяне на посочените бланки за кръвни изследвания (без никакви данни за заместник и кой е той) не може да бъде вменено в задължение на административния орган да изследва полагане на подписи от друго лице/лица, неотразени в медицинската документация, въз основа на която се извършва проверката. Не е и от компетентността на съда да сравнява подписи и да прави изводи от кое лице са били поставени, без да назначи експертиза, изготвена от графолог.

При новото разглеждане на делото не са събрани доказателства, от които може да се установи, че извършените задължителни кръвни изследвания са били подписани от заместника на началника на клиничната лаборатория д-р В..

За да постанови решението си, Административен съд София – град е приел, че административният орган "Не установява как приема, че КП не е извършена, само на база приложени към ИЗ медицински документи за проведеното лечение, включващи резултати от изследването, но с нечетлив подпис за който АО приема, че е от д-р П., за която е безспорно, че не е полагала подпис. ". През периода на отпуск д-р П. е била замествана от д-р В., а "Административният орган не е установил подписите по кръвните изследвания да са полагани от трето лице, което примерно, да няма нищо общо с "клиничната лаборатория". ". Не съществува законово изискване резултатите от кръвните изследвания да бъдат подписвани изобщо, нито съществува изискване тези изследвания да бъдат презентирани и на хартиен носител, за да бъде обосновано или необходимо ангажирането на доказателства относно авторството на подписа под процесните такива.

Така постановеното решение е необосновано и в нарушение на материалния закон.

На основание чл. 291, т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г. - отм. от 01.04.2018 г.) документирането в хода на хоспитализацията на всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Съгласно Приложение № 16 към НРД МД 2017 г. (отм.) микроскопското изследване на кръв с МКБ код 90. 59 е основна диагностична процедура и извършването й е условие, при изпълнението на което КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" се счита за завършена. Оригиналният документ за извършеното изследване задължително се подписва от извършилия изследването лекар с посочване на името му съгласно изискването на т. 20.2.4. 10. от Медицински стандарт "Клинична лаборатория", утвърден с Наредба № 1 от 31.01.2014 г. на министъра на здравеопазването.

По всички 15 ИЗ е установено, че през периода 17.07.2017 г. – 28.07.2017 г. началникът на клиничната лаборатория д-р П. е била в отпуск, поради което на основание чл. 375, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.); е нямала право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 290, първични медицински и финансови документи. Независимо от това в съставените бланки за кръвни изследвания фигурира нейното име, като е положен подпис от друго неизвестно лице. Твърдението на изпълнителя на БМП, че подписът е на заместника д-р В., не е подкрепено от доказателства. Не е изпълнено даденото в отменителното касационно решение указание за събиране на доказателства за установяване на това обстоятелство. При това фактическо положение задължителната диагностична процедура 90. 59 не може да се приеме за извършена и документирана при спазване на изискванията на индивидуалния договор и НРД МД 2017 г. (отм.). В Приложение № 16 изрично е разписано, че клиничната пътека № 240 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две диагностични процедури, от които едната задължително е 90. 59. По силата на чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.) завършеността на клиничната пътека е условие за заплащането й от бюджета на НЗОК. При КП, АПр и КПр, която не е завършена, дейността не се заплаща. Получените от изпълнителя на БМП суми са без правно основание, което обосновава основанието по чл. 76а от ЗЗО за възстановяването им.

Като е приел, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд София – град е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което по изложените по-горе мотиви подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна.

С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на касационния жалбоподател за присъждане на направените разноски за държавна такса в размер на 200. 00 лв.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,