Решение № 997 от 7.2.2025 г. на ВАС по адм. д. № 5055/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ОЧНИ БОЛЕСТИ ДЕН ЕООД - гр.София против Решение 1661/13.03.2024 г. на Административен съд -София град, постановено по адм. дело 11726/2023 г., с което е отхвърлена жалбата на болницата срещу Заповед РД-15-1381 от 27.10.2023 г на и.д. директора на СЗОК за частичен отказ за сключване на договор с НЗОК за оказване на болнична Медицинска помощ по 6 на брой клинични пътеки 130 Оперативни" процедури върху придатъците на окото с голям обем и сложност, 131 Други операции на очната ябълка с голям обем и сложност, 132 Кератопластика, 133 Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявалия на окото и неперфоративни травми, 134 Консервативно лечение при инфекции и възпалителни заболявания на окото и придатъците му и 135 Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент" от приложение 17 Клинични пътеки" и амбулаторни процедури 19 Оперативно отстраняване на катаракта". 20 Хирургично лечение на глаукома", 21 Оперативни интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност и 99 от приложение 18 Амбулаторни процедури" към Национален рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., (обн., ДВ. бр. 77 от 2023 г.), която Заповед е потвърдена със Заповед РД-09-1011/21.11.2023 г. на управителя на НЗОК. Жалбоподателят изтъква доводи за наличие на касационните основания във връзка с обжалване на първоинстанционното съдебно решение и по-конкретно неправилност на решението поради противоречие с материалния закон. Моли съдът да разгледа касационната жалба и да я уважи, като отмени първоинстанционния съдебен акт. Ответникът - директорът на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, поради което моли да бъде отменена, а решението на административния съд - потвърдено. Представителят на върховна прокуратура дава мотивирано становище за неоснователност на жалбата, с която е сезирана касационната инстанция. Върховен административен съд, шесто отделение', намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от надлежна страна и срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, а разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ОЧНИ БОЛЕСТИ ДЕН ЕООД - гр.София, ЕИК 175363066, срещу Заповед РД-15-1381 от 27.10.2023 г. за частичен отказ за сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, издадена от и.д. директора на СЗОК и потвърдена със Заповед РД-09-1011/21.11.2023 г. на управителя на НЗОК. От първоинстанционният съд е прието за установено, че административното производство е започнало по молба на жалбоподателя до СЗОК с вх. 29-02-116/27.09.2023 г., за сключване на договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по 6 на брой клинични пътеки (КП) 130 Оперативни процедури върху придатъците ф на окото с голям обем и сложност, 131 Други операции на очната ябълка с голям обем и сложност, 132 Кератопластика, 133 Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявалия на окото и неперфоративни травми, 134 Консервативно лечение при инфекции и възпалителни заболявания на окото и придатъците му и 135 Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент" от приложение 17 Клинични пътеки" и амбулаторни процедури (АПр) 19 Оперативно отстраняване на катаракта". 20 Хирургично лечение на глаукома", 21 Оперативни интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност и 99 от приложение 18 Амбулаторни процедури" от Национален рамков договор за медицинските дейности за медицинските дейности (МД) между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2023 - 2025 г. (обн., ДВ. бр. 77 от 2023 г.). Документите първоначално са били разгледани в определения от чл. 59а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /330/ орган, а именно от Комисия, назначена със Заповед РД -09-197/19.09.2023 г. на и. д. директор на СЗОК. При осъществения административен контрол във връзка с подаденото искане за сключване на индивидуален договор, компетентните длъжностни лица са извършили проверка на условия за предоставяне на съответните медицински услуги. Компетентните длъжностни лица и на основание чл.23, ал.З, изр. второ от НРД за МД 2023-2025 г. са обективирали резултатите от проверката в доклад. Съгласно констатациите в него се касае за дейност по клинична лаборатория от съответното ниво на място в лечебното заведение - къде е ситуирано звеното, как се провежда и как е организирана дейността. Установено е, че лабораторията ХДМЛ - Рамус се намира на 200 м. от лечебното заведение и това обстоятелство обезпечава възможността пациентите на лечебното заведение да ползват лабораторията в случай на спешност, освен това са посочили, че ЛЗ по изключение обезпечава с договор с клинична лаборатория - структура към друго ЛЗ, 24-часово осъществяване на дейностите по КП 130, 131, 132, 133, 134, 135 и АПр 19, 20 и 21, така, както е разписано като задължително изискване в текстовете на всяка една от тях. На 27.10.2023 г. е било проведено второ заключително заседание на втора комисия, която не е възприела констатациите на проверяващите, защото не са били изпълнени изискванията на чл. 290, ал. 1. т. 2 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., съгласно който в ЛЗ са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения 17 и 18 за съответните КП и АПр, за които то кандидатства, когато тези структурни звена са клиники и/ или отделения със специалностите, по които са разкрити, фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност, съгласно ЗЛЗ. За заявените за изпълнение КП 130, 131, 132, 133, 134, 135, както и АПр 19, 20, 21 било заложено изискване за налично и функциониращо звено на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ - клинична лаборатория от съответното ниво /I или II/. Комисията счита, че това са кумулативни изисквания за осъществяване на дейностите по предвидените клинични пътеки. По-конкретно комисията посочва, че клиничната лаборатория следва да е задължително разположена на територията на лечебното заведение- заявител, а в случаите, когато тази дейност е осигурена чрез договор, то ЛЗ е длъжно да обезпечи и задължително 24-часово осъществяване на дейностите. При всички случаи клиничната лаборатория/дейностите по клинична лаборатория, следва да са разположени на територията на лечебното заведение, независимо дали лечебното заведение-заявител за сключване на договор разполага със собствена лаборатория или извършва такава дейност на основание договор с трето лице. За разрешаване на повдигнатите въпроси в административната фаза при издаване на оспорвания акт и на основание чл. 35 и чл. 36 АПК, е поискано указание от директора на Дирекция Методология на медицинските дейности и на денталните дейности" в ЦУ на НЗОК, в смисъл, необходимо ли е страната по външния договор да бъде разположена на територията на лечебното заведение - заявител, когато същото не разполага със самостоятелна структура/звено за клинична лаборатория. Отговорът, даден с писмо вх. 20- 22-1358/24.10.2023 г. на НЗОК, гласял, че допусната възможност за обезпечаване на дейностите чрез договор не противоречи на основния текст, изискващ всички задължителни звена/медицинско оборудване да се намират на територията на лечебното заведение. В съображенията си и като се позовава на този отговор, ЛЗ изтъква, че лабораторните изследвания ще се провеждат в лабораторията на Самостоятелна Медико-Диагностична Лаборатория Рамус , която се намира на 200 м. от ЛЗ. Органът се е позовал и на чл. 2, ал. 1 от Договор 13/19.10.2023 г. с Национална многопрофилна транспортна болница цар Борис III, че лабораторните изследвания се провеждат в лабораторията на изпълнителя - гр. София, бул. Кн. Мария Луиза 108. Сравнил е двата адреса с текста на легалната дефиниция на § 1. т. 12 от ЗЛЗ, съгласно който "територия на лечебно заведение за болнична помощ", по смисъла на чл. 9, ал. 6 е урегулиран поземлен имот и построените върху него сгради, предназначени за обществено обслужване в областта на здравеопазването, където ЛЗ за болнична помощ осъществява дейността, като е достигнал до извод, че и в двата случая, дейностите по извършване на лабораторни изследвания ще се извършват на територия, различна от тази, на която е разположено лечебното заведение. В становището си до органа СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ОЧНИ БОЛЕСТИ ДЕН ЕООД намира, че частичният отказ е постановен при превратно упражняване на власт, защото не били налице извършени промени в изискванията нито в НРД, нито в текстовете на Приложения 17 и Приложение 18 в частта на заявените КП и АПр. Лечебното заведение до момента ежегодно сключвало договор с НЗОК при същите условия. Съответно, изискването за разполагане на клинична лаборатория на територията на лечебното заведение, така както е било предвидено в приложенията към НРД, било непроменено във времето и било изпълнявано, пак постоянно във времето, чрез сключването на договор за задължително 24- часово обезпечаване на дейностите за нуждите на структурата по очни болести. По същество това били договори със СМДЛ - Рамус ООД, отстояща на 200 м. от входа на болницата и с НМТБ Цар Борис III. Оспорва като неоснователно посоченото от органа, че не е изпълнил изискването на чл. 290 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. Поддържал е, че е нарушен принципът на добра администрация съгласно изискванията на чл. 41 от Хартата на основните права на Европейския съюз. По същността си това представлявало предприета необоснована силова индивидуална мярка, без отношенията между договорните партньори да се основават на предвидимост и устойчивост. Напротив, ответникът променил изненадващо и в последния момент условията за сключване на договор на базата на извършени нови тълкувания на текстове от НРД. Счита, че изискването за наличието на клинична лаборатория на територията на лечебното заведение за БМП по очни болести било прекопирано от текста на отменения медицински стандарт по очни болести - приложение към чл. 1, ал. 1 от Наредба 36 от 6.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт Очни болести", издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 66 от 24.08.2010 г., отменена с Решение на ВАС 13989 от 17 ноември 2017 г. по адм.дело 4269/2016 г., обн. ДВ, бр. 27 от 27 март 2018 г., в сила от същата дата. След отмяната на Наредбата, респ. на медицинския стандарт към нея, се счита за отменено и изискването за разполагане на клинична лаборатория на територията на съответното лечебно заведение. Позовава и на Становище изх. 306 от 13.11.2023 г., на БЛС, че частичният отказ на СЗОК е неоснователен. С постановеното решение Административен съд София - град е отхвърлил жалбата на лечебното заведение, след като е приел, че жалбоподателят е длъжен да изпълни изискванията на НРД за МД за 2023- 2025 г. в съответствие с текста на чл. 55, ал.1 330 и да представи документите, които удостоверяват, че на неговата територия се намира друго лечебно заведение, което осигурява 24-часово извършване на дейността, както чл. 59а, ал. 2 330 го задължава, за да се приеме, че са налице законовите изисквания за сключване с него на договор за процесиите медицински услуги. Решението е валидно, допустимо и правилно. Неоснователно е касационното възражение, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. Правилно административният орган е отказал сключване на договор за оказване на болнична медицинска помощ по НРД за МД за 2023-2025 г. по двете групи дейности - по КП с 130,131, 132, 133, 134 и 135, съответно Приложение 17 към този НРД и по амбулаторни процедури с 19,20,21 и 99 по Приложение 18 към НРД за МД за 2023- 2025 г. Съгласно чл. 53, ал. 1 330 за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности. По силата на чл. 55, ал. 2, т. 1 330 условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и редът за сключване на договори с тях, се съдържат в Националните рамкови договори. Директорът на РЗОК в срок от 30 дни от подаване на заявлението сключва договор, съответно допълнително споразумение с изпълнителите, които отговарят на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 (чл. 596, ал. 1 от 330). На основание чл.290, ал.1, т.2 от НРД за МД за 2023-2025 г. ЛЗ когато кандидатства за изпълнение на медицински дейности по Приложения 17,18 и 19, следва да има клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност, както и налично и функциониращо на територията на лечебното заведение -изпълнител на болнична помощ, клинична лаборатория от съответното ниво - първо или второ. В алгоритъма на КП/АПр е посочено, че лечебното заведение за болнична помощ може да осигури вменените му задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и чрез договор с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ или със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория-структура на друго лечебно заведение, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клиничната лаборатория за нуждите и структурата по очни болести. В случая отказът за сключване на договор е мотивиран с неизпълнение на кумулативното условие другото лечебно заведение, което е сключило договор с касатора и има сключен договор с НЗОК, да е разположено на територията на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ОЧНИ БОЛЕСТИ ДЕН ЕООД. От данните по делото безспорно се установява, че СМДЛ-Рамус изпълнител по сключените договори за клинична лаборатория на ЛЗ-касатор, не са на територията му. Легалната дефиниция на "територия на лечебно заведение за болнична помощ" е в § 1. т. 12 ЗЛЗ, съгласно която, по смисъла на чл. 9, ал. 6 това е урегулиран поземлен имот и построените върху него сгради, предназначени за обществено обслужване в областта на здравеопазването, където ЛЗ за болнична помощ осъществява дейността си. При тълкуването на понятието "територия на лечебно заведение за болнична помощ" с оглед замисъла вложен в чл.290, ал.1, т.2 от НРД за МД за 2023-2025 г. следва да се приеме, че нормотворецът е имал предвид да има териториална близост между звеното, където се провеждат основните медицински дейности по клиничните пътеки и лабораторните изследвания, защото в случая се касае за граждани, които могат да имат или имат затруднения и оплаквания най-общо със своето зрение. Ирелевантно е обстоятелството, че години наред касаторът е изпълнявал процесиите медицински дейности при същите законови предпоставки. Предвид установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния съд, че съобразно посочените изисквания за всяка КП и за всяка АПр в Приложение 17 и 18 към НРД за МД за 20203-2025 г. са налице изисквания за определени медицински звена и конкретно медицинска лаборатория, а когато ЛЗ не разполага с такива, то по изключение може да ги обезпечи чрез договор с друго ЛЗ, което се намира на неговата територия и осигурява 24-часово извършване на дейността. Този извод следва и от обстоятелството, в структурата на процесиите клинични пътеки, цитирани в заповедта, съгласно Приложението, условие за сключване на договор и изпълнение на клиничните пътеки е наличие на задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, функциониращи на територията на лечебното заведение. В този смисъл, към датата на подаване на заявление за сключване на договора -27.09.2023 г. изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените условия за извършване на дейност по посочените клинични пътеки. В случая не е изпълнено изискването на т. 1, от цитираното Приложение, а именно: лабораторията, с която е сключен договорът, да бъде разположена на територията на лечебното заведение. Според легалната дефиниция в § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса "Клинична пътека " е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа, а съгласно § 3 от същата Наредба "Амбулаторна процедура" е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности в лечебни заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с легла, съответно с диализни постове (диализни места) по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. Изводът не се променя от обстоятелството, че с влязло в сила решение на Върховен административен съд по адм. дело 4269/2016 г. е отменена Наредба 36 от 06.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт Очни болести. Това решение на съда предшества НРД за МД за 2023-2025 г., който от своя страна предвижда първична нормативна уредба на изискването, на което не отговаря касатора. В допълнение следва да се посочи, че 24-часово покритие от страна на СМДЛ-Рамус не се доказва, защото видно от чл.1, ал. 3 от договора с дата 30.06.2020 г. /лист 47 от първоинстанционното дело/, страна, по който е ЛЗ-касатор, се обезпечава осъществяване на дейността по извършване на лабораторни изследвания в работно време - всеки работен ден, почивните и празничните дни. Липсва текст за 24-часово покритие /виж решение 13845 от 17.10.2019 г. по адм. д. 1958/2019 г., VI отд. на ВАС/. Неоснователно е твърдението на касационния жалбоподател за нарушаване на принципа за съразмерност - чл.6 АПК, предвидимост на административните актове - чл.13 АПК и нарушение на чл. 41 от Хартата на основните права на ЕС. В случая обстоятелството по установената от касатора практика да сключва досега договори в разрез с изискването за 24-часово осигуряване на медицинска помощ на територията на лечебното заведение, не е обстоятелство, което е съразмерно на преследваната със Закона за лечебните завъдения и НРД за МД за 20203-2025 г. цел, а именно да се предостави дължимата медицинска грижа на гражданите, които се нуждаят от нея 24 часа, и които са нормативно установени по зададените клинични пътеки и процедури. Не може да намери приложение и текстът на чл. 41 от Хартата на основните права на ЕС. Тя се прилага в държава членка във всяка ситуация, свързана с правото на ЕС на друго основание, като водещо е разбирането за понятието приложно поле съдържащо се в чл. 51 от Хартата. Според текста на чл. 51, §1 от Хартата, тя не се прилага в случаи, които нямат отношение към правото на ЕС. Видно от Разясненията по чл. 41 §1 от Хартата - право на добра администрация, чл. 41 се основава на съществуването на Съюза като правова общност, чиито характеристики, са развити в съдебната практика, която е утвърдила добрата администрация като общ принцип на правото, съгласно цитирани до момента решения на Съда на ЕС. В конкретната хипотеза спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че с процесната заповед, която е издадена в съответствие с административнопроизводствените правила и е мотивирана, се създава единствено вътрешна ситуация, която съгласно практика та Съда на ЕС / виж напр. решение по делото Естов, С-339/10, т.14, Commission v/ France, С-296/01, т.55, Commission v/Autriche, С-194/01, т.39 и др./, не е случай на прилагане / изпълнение на правото на ЕС, нито разкрива друг елемент на връзка с правото на ЕС, поради което чл. 41 §1 от Хартата на основните права на ЕС не е пряко приложим в спорните правоотношения по делото. Предвид изложеното Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което решението следва да бъде оставено в сила. Мотивиран по този начин и на основание чл. 221, ал.2, изречение първо, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,