Решение № 13349 от 6.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 9136/2016 г.

Решение № 13349 от 6.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 9136/2016 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Я., чрез процесуалния му представител срещу решение № 78/29.06.2016 г. по адм. д. № 54/2016 г. по описа на Административен съд Я., с което е отменена по жалба на МБАЛ "Св. Панталеймон" АД - Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх. № РЗОК 29-02-153/28.03.2016 г. на Директора на РЗОК Я.. С писмената покана е поканено лечебното заведение да възстанови получените суми по ИЗ № 8276/2015 г. по КП № 74 /за ЗОЛ П. В. В. - заплатена стойност на лечението 130 лв./ и по ИЗ № 10854/2015 г. по КП № 26 /за ЗОЛ Т. М. П. - заплатена стойност на лечението 600 лв/, с мотив, че са получени без правно основание. КП са били заплатени по сключения между МБАЛ "Св. Панталеймон" АД и РЗОК Я., Договор за оказване на болнична помощ по КП № 280291/20.02.2015 г. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на решението - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК и се иска отмяната му, като вместо това се потвърди издадената от РЗОК Писмена покана. Претендират се разноски. Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "Св. Панталеймон" АД, редовно уведомен, не се представлява в съдебно заседание. В писмена защита чрез процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на жалбата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване, тъй като и в двата случая е налице хипотезата по чл. 14 от Приложение № 2Б на ПМС № 57/16.03.2015 г., съгласно която на изпълнителя на болнична помощ (ИБП) се изплаща само хирургичната клинична пътека (КП), като отказът от оперативна намеса не е основание за заплащане на оказаната болнична помощ на основание чл. 15, ал. 8 от ПМС № 57/2015 г. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е основателна. С решение № 78/29.06.2016 г. по адм. д. № 54/2016 г. Административен съд - Я. е отменил по жалба на МБАЛ "Св. Панталеймон" АД Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх. № РЗОК 29-02-153/28.03.2016 г. на директора на РЗОК - Я.. Присъдил е разноски. За да постанови този изход на спора, първоинстанционният съд е приел, че писмената покана е издадена от компетентен орган по чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, при спазване на процедурата за съставяне на протокол и дадена възможност за възражение, но при неосъществяване на хипотезата по чл. 14 от Приложение № 2Б от ПМС № 57/16.03.2015 г., поради което е издадена при неправилно приложение на материалния закон. Според разпоредбата на чл. 14 от Приложение № 2Б на ПМС № 57, при постъпване на пациент по терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази клинична пътека индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната клинична пътека. Съдът е приел, че нормата на чл. 14 от Приложение № 2Б на МПС № 57 визира само случая на наличие на една единствена хоспитализация, предприета по определена клинична пътека, но в хода на лечението по тази клинична пътека са настъпили индикации за оперативно лечение, което се провежда по друга клинична пътека, в който случай НЗОК заплаща само оперативното лечение. Според съда, хипотезата по тази разпоредба е неприложима в процесния случай, при които са били извършени за ЗОЛ П. В. В. три хоспитализации, съответно за ЗОЛ Т. М. П. две хоспитализации. Последващото приемане на пациентите в болницата вече е с други диагнози, развива се по други КП. Поради това, според първоинстанционния съд, заплатеното по предхождащите ИЗ № 8276/2015 г. по КП № 74 за ЗОЛ П. В. В. и по ИЗ № 10854/2015 г. по КП № 26 за ЗОЛ Т. М. П. не е лишено от основание и не попада в хипотезата по чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС -№ 57/16.03.2015 г. Решението е неправилно. Писмената покана е издадена на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване във връзка с чл. 14 от Приложение № 2Б на ПМС № 57/2015 г., според която разпоредба при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болничната помощ се изплаща само хирургичната КП. И в двата случая, на лечебното заведение според административния орган са били изплатени неоснователно суми по други КП, въпреки, че са били налице основания за прилагане на чл. 14 от Приложение № 2Б на ПМС № 57. Обстоятелството, че при първата хоспитализация на пациентите са получени сведения и индикации за необходимост от оперативна хирургия и хирургичната интервенция се установяват по безспорен начин от доказателствата по делото. Съдът в настоящия му касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение намира, че липсата на спешност и неотложност за приемането на пациентите по хирургичната клинична пътека в случая не опровергава изводите на административния орган, че заплатените по КП № 74 и КП № 26 суми подлежат на възстановяване като неоснователно получени. Пациентката ЗОЛ В., още същия ден - 15.07.2015 г., когато е била дехоспитализирана по КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит", е постъпила отново в ЛЗ по КП № 74 "Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика", а на 16.07.2015 г. отново се хоспитализира в ЛЗ за трети пореден път по КП № 147 - "Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения в женските полови органи. " Аналогично ЗОЛ П. е приет по КП № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" в спешен порядък на 21.09.2015 г., бил е изписан на 25.09.2015 г. и още на 26.09.2015 г. постъпва в ЛЗ по КП № 162 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва". В разпоредбата на чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. е използвано понятието "индикира", чието тълкуване не навежда на извода за задължителност, спешност, неотложност и пр., при констатирана необходимост от оперативно лечение. Разпоредбата е възпроизведена и като чл. 23 от подписания между РЗОК Я. и МБАЛ "Св. Панталеймон" АД Договор № 280291/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като изпълнителят на лечебна дейност е запознат и се е съгласил с посочения в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ начин на изплащане, а именно само на хирургичната КП. Съгласно чл. 189, т. 6 от НРД за медицинските дейности 2015 г., всред основните компоненти на клиничните пътеки са индикации за хоспитализация, поставяне на окончателна диагноза, диагностично - лечебният алгоритъм на същите, както и критерии за дехоспитализация, а разпоредбите на клинични пътеки са задължителни за изпълнение /чл. 189, изречение първо от НРД за медицинските дейности 2015 г./. Съгласно чл. 189, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2015 г. клиничната пътека се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. Съгласно двустранно подписания Договор № 280291/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки през 2015 г., МБАЛ "Св. Панталеймон" АД поема именно задължението да изпълнява стриктно и точно Диагностично-лечебният алгоритъм на договорените клинични пътеки, вкл. клиничните пътеки, прилагани във всички случаи на хоспитализация изследвани в писмена покана на Директора на РЗОК - Я.. Предвид на това, следва да се приеме, че в процесните два случая със здравноосигурени лица е била налице хипотезата по чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., т. е. налице са били основания за заплащане само на хирургичните КП, като хоспитализирането и изписването на ЗОЛ по предходните КП, не е следвало да бъде заплатено от РЗОК на основание чл. 14 от приложение № 2б, респективно се явява подлежащо на възстановяване. В този смисъл и установената практика - напр. Решение № 10430 от 09.08.2017 г. по адм. д. № 7276/2016 г., VI отд. на ВАС. С оглед изложеното подадената касационна жалба срещу решение № 78/29.06.2016 г. по адм. д. № 54/2016 г. по описа на Административен съд Я. е основателна. Решението следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да се отхвърли оспорването срещу Покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх. № РЗОК 29-02-153/28.03.2016 г. на директора на РЗОК - Я.. При този изход на делото в полза на РЗОК - Я. следва да се присъдят разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение в размер 200 лева. Водим от горното и на основание чл. 221 и чл. 222 от АПК, Върховният административен съд, състав на Шесто отделение