Решение № 8217 от 31.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по две касационни жалби срещу Решение 79/19.10.2022 г., постановено по адм. дело 448 / 2021 г. по описа на Административен съд Велико Търново. Касационният жалбоподател управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуален представител юрисконсулт В. Петкова, обжалва първоинстанционното решение, в частта, в която по жалба на Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД, Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-200/ 30.06.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, за сумата от 11 250 лева (единадесет хиляди двеста и петдесет лева), се отменя в частите й по т. 20, т. 21, т. 22, т. 23, т. 24, т. 25, т. 26, т. 27, т. 28, т. 29, т. 30, т. 31, т. 32, т. 33, т. т. 34, т. 35, т. 53, т. 54, т. 55, т. 56 и се изменя в частите й по т. 1, т. 2, т. З, т. 4, т. 5, т. 6, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 36, т. 42; т. 73, т. 74 и т. 75; т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 37, т. 38, т. 39, т. 40, т. 41, т. 43, т. 44, т. 45, т. 46, т. 47, т. 48, т. 49, т. 50, т. 51, т. 52, т. 57, т. 58, т. 59, т. 60, т. 61, т. 62, т. 63, т. 64, т. 65, т. 66, т. 67, т. 68, т. 69, т. 70, т. 71 и т. 72. Релевирани са оплаквания, че първоинстанционният съд неправилно приема наведеното от оспорващото дружество общо твърдение за незаконосъобразност на наложените санкции по т. 20, т. 21, т. 22, т. 23, т. 24, т. 25, т. 26, т. 27, т. 28, т. 29, т. 30, т. 31, т. 32, т. 33, т. т. 34, т. 35 от оспорената заповед, тъй като амбулаторните листове са издадени въз основа на извършени прегледи срещу заплащане от пациента, поради което не попадат в приложното поле на упражнявания контрол от НЗОК. Счита за неправилни изводите на съда, че констатациите по т. 53, т. 54, т. 55 и т. 56 от оспорената заповед, в които са извършени диспансерни, амбулаторни, първични прегледи на диспансеризирани ЗОЛ и в съответните амбулаторни листове липсва описан общ клиничен статус, са приети за материално незаконосъобразни. Сочи, че са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. З от 330, чл. 158, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности и Приложение 13 към него. По отношение на констатираните нарушения по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 18, т. 19 от оспорената заповед, касаторът релевира, че съдът неправилно е намалил наложената санкция, тъй като издадените амбулаторни листи на хартиен носител са без положен подпис на пациента и засягат правата му по отношение неговата информираност за извършените дейности и назначена терапия, както и за очакваните резултати, които са пряко свързани с информираността на пациента за здравословното му състояние. Относно нарушенията по т. 6, т. 36, т. 42, т. 43, т. 44, т. 45, т. 46, т. 47, т. 48, т. 49, т. 50, т. 51 и т. 52 от обжалваната заповед, в която е установено, че не се съхраняват екземпляри на хартиен носител, на издадени от лекари-специалисти направления за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури и такива не са били представени при проверката, касационният жалбоподател счита, че първоинстанционният съд неправилно е намалил размера на санкцията. Досежно нарушенията в т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 57, т. 58, т. 59, т. 60, т. 61, т. 62 и т. 63 от оспорената заповед при прегледи на ЗОЛ, отразени в съответните амбулаторни листове, касаторът навежда доводи, че описаният общ клиничен статус е непълен - няма измерени и вписани кръвно налягане и фреквенция. Изложени са съображения, че в случая се касае за диагнози свързани с нервната система, а лекарят-специалист е изпълнител по пакет Нервни болести и като такъв следва да предоставя медицинска помощ по вид и обем, определен в договора му. Касаторът намира, че са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 158, ал. 1 от НРД 2020-2022 за МД и приложение 13 към него, поради което намаляването на размера на санкцията е неправилно. При нарушенията, описани в т. 37, т. 38, т. 39, т. 40 и т. 41 от оспорваната заповед, от органа е прието, че при извършени от АГ специалист вторични профилактични прегледи по програма Майчино здравеопазване, с диагноза Рутинно послеродово наблюдение не са отразени: измерване на артериално налягане, промоция на кърменето и проследяване на лактацията. Във връзка с горното, касаторът приема, че са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, чл. 160, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности и Приложение 14 към него. По изложените съображения, касаторът навежда твърдения, че намаляването размера на санкцията от страна на първоинстанционния съд е неправилно. По отношение на нарушенията по т. 64, т. 68, т. 71 и т. 75 от оспорената заповед при диспансерни, амбулаторни, вторични прегледи на диспансеризирани ЗОЛ, в съответните амбулаторни листове няма снет и описан статус с насоченост към храносмилателна система, нервна система и очен статус. Нарушени са чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, чл. 158, ал. 1 от НРД 20202022 г. за медицински дейности и Приложение 13 към него. При констатираните нарушения по т. 65, т. 66, т. 67, т. 69, т. 70, т. 72, т. 73 и т. 74 - при диспансерни, амбулаторни, вторични прегледи на диспансеризирани ЗОЛ, в съответните амбулаторни листове няма снет и описан статус с насоченост към нервна система са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, чл. 158, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности, Приложение 8 и Приложение 13 към него. Във връзка с изложеното, касаторът намира, че намаляването размера на санкцията от страна на първоинстанционния съд е неправилно. По развитите доводи в касационната жалба на управителя на НЗОК, се иска отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли изцяло оспорването по жалбата. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Касационният жалбоподател - Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД обжалва първоинстанционно решение, в неблагоприятната за него част, в която Заповед за налагане на санкция номер РД-253С-200/30.06.2021г. на управителя на НЗОК е изменена, в частите й по т. 1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15, т.16, т.17, т.18, т.19, т.36, т.37, т.38, т.39, т.40, т.41, т.42, т.43, т.44, т.45, т.46, т.47, т.48, т.49, т.50, т.51, т.52, т.57, т.58, т.59, т.60, т.61, т.62, т.63, т.64, т.65, т.66, т.67, т.68, т.69, т.70, т.71, т.72, т. 73, т.74 и т. 75 от оспорената заповед. Наведени са твърдения, че макар с изменението първоинстанционният съд да е намалил размера на наложените санкции, процесните нарушения не са извършени от лечебното заведение. Релевирани са оплаквания, че изцяло неправилно първоинстанционният съд, по свой почин, определя размера на наложените санкции. Поддържа се становище, че обжалваната заповед представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК и няма характеристиката на наказателно постановление, дори и когато се налага имуществена санкция. Развити са съображения, че съдът, като орган на съдебната власт, не може и не трябва да изземва функциите на изпълнителната власт. Касаторът счита за изцяло неправилни изводите на първоинстанционния съд, че са налице нарушенията, изразяващи се в несъхраняване на направленията на хартиен носител от страна на работещите в ДКЦ1 лекари. Заявява, че не е в тежест на лечебното заведение да отстранява грешки, допуснати от контролиращия орган по време на производството по издаване на административния акт. По изложените съображения се иска отмяна на първоинстанционното решение, в обжалваната част, и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени в цялост заповедта за налагане на санкции. Претендира се присъждане на съдебни разноски, съобразно представен списък по чл. 80 ГПК, във връзка с чл. 144 АПК. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд състав на шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за които решението е неблагоприятно, в обжалваните части, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Разгледани по същество на основанията посочени в касационните жалби и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, настоящият състав намира касационната жалба на управителя на НЗОК за неоснователна, а на Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД за частично основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-200/ 30.06.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, с която на лечебното заведение е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 11 250 лева. В частта, по т. 1 от оспорената заповед, за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 20, ал. 2 и чл. 109 от НРД 2020-2022 г. и Приложение 10 към него, и на основание чл. 415, ал. 1 от НРД 2020-2022 г., на ДКЦ 1 Велико Търново ЕООД е наложена санкция от 150,00 лева. Като фактическо основание са отразени установените липса на лекарствен продукт от първа необходимост диуретици с код С03 /представените са с изтекъл срок на годност/ и липса на изискуеми 1 брой въздуховоди на Гьодел. Посочените липси са безспорно установени в хода на проверката, за което е съставен съвместен протокол от 13.05.2021 г., подписан от служителите на НЗОК и управителя на ДКЦ 1 Велико Търново ЕООД, без отбелязване на възражения. Предвид изложеното, първоинстанционният съд правилно приема, че в конкретния случай, при възприето от административния орган едно нарушение, е наложена санкция финансова неустойка в максималния предвиден размер от 150,00 лв., без да са изложени мотиви защо санкцията е определена над минималния размер. Липсата на данни и мотиви, обосноваващи такава максимална санкция прави същата незаконосъобразна, тъй като не е съобразена с тежестта на констатираното нарушение, поради което съдът правилно я намалява до минималния размер, предвиден в цитираната по-горе санкционна норма 50,00 лева. Нарушенията по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23, т. 24, т. 25, т. 26, т. 27, т. 28, т. 29, т. 30, т. 31, т. 32, т. 33, т. 34 и т. 35 от обжалваната заповед се изразяват в това, че издадените от отделни лекари амбулаторни листове не са оформени съгласно изискванията, посочени в приложение 2 към НРДМД 2020-2022 г. не е положен подпис на здравноосигуреното лице (родител, настойник/приемен родител) в полето Информиран съм за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати. Декларирам, че към момента на преглед не съм хоспитализиран. Във връзка с посочените нарушения, по аргумент от чл. 72, ал. 2 ЗЗО, респ. чл. 93, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 г., първоинстанционният съд правилно приема, че извършването на медицински дейности и оформянето на документация за тях от лекарите, не попада в обхвата на контрола, извършван от длъжностни лица служители на НЗОК, когато тези дейности са извън предмета на съответните договори за оказване на медицинска помощ. Договарянето и заплащането на дейности от НЗОК по чл. 175 и чл. 175б от НРД за МД 2020-2022 г., респ. чл. 190 - чл. 201 от НРД за МД 2020 2022 г., не включват извършването на задължителните прегледи по чл. 8, ал. 2 от Наредба 3/ 11.05.2011 г. на МЗ за изискванията за физическа годност към водачите на МПС и условията и реда за извършване на медицинските прегледи за установяване на физическата годност за водачите от различните категории. В конкретния случай събраните при съдебното дирене доказателства установяват, че амбулаторните листове издадени от д-р А. Ганев и посочени в т. 20 до т. 35 от оспорената заповед, са за прегледи от този вид, което е още една индикация, че същите са заплатени от ЗОЛ. Тъй като този вид дейност не е заплатена от НЗОК, контролът за водене на медицинската документация не попада в правомощията на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, съответно санкционирането на нередности във връзка с дейностите по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО. Последното от своя страна е обусловило налагането на санкции от управителя на НЗОК за нарушения, контролът върху които е извън обхвата на неговата материална компетентност. Обжалваната заповед в частите й по т. 20, т. 21, т. 22, т. 23, т. 24, т. 25, т. 26, т. 27, т. 28, т. 29, т. 30, т. 31, т. 32, т. 33, т. 34 и т. 35 е незаконосъобразна и като такава, правилно е отменена. Констатираните нарушения по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 18 и т. 19 от оспорената заповед, съдът обосновано намира за надлежно установени в хода на развилото се административно производство и подлежащи на санкция от органа по чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Съгласно чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 50,00 до 150,00 лева. Наложените санкции за нарушенията по изброените точки от заповедта, са в максимален размер, независимо от изричното отбелязване, че са извършени за първи път и без да са изложени съображения относно вида и тежестта на констатираните нарушения, които да обосновават този размер. Липсата на подписи на ЗОЛ в амбулаторните листове по тези точки е допусната от 6 различни лекари, като при трима от тях нарушението е в един случай, при един лекар случаите са два, при един са установени нарушения в три случая и при един в пет случая. Така описаните честота и повторяемост на нарушенията не са коментирани от органа, а съгласно константната съдебна практика, липсата на мотиви за определяне размера на наложените санкции не може да бъде преодоляна с излагането на доводи в тази насока и твърдения за системност в пропуските на работа, едва в писмената защита пред съда. Предвид изложеното, първоинстанционният съд правилно приема, че липсата на мотиви за налагане на максималния размер на санкцията, съобразно броя на нарушенията, допуснати от отделните лекари, обоснова необходимост да се намали този размер. С оглед броя на нарушенията първоинстанционният съд правилно приема, че по отношение на тези, посочени в т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 12, т. 13, т. 18 и т. 19 от заповедта /от едно до три, допуснати от един лекар/, санкциите следва да са в размер на по 50,00 лв. /или общо 400,00 лв/, а за тези по т. 7, т. 8, т. 9, т. 10 и т. 11 в размер на по 100,00 лв. /или общо 500,00 лева/. Относно нарушенията по т. 6, т. 36, т. 42, т. 43, т. 44, т. 45, т. 46, т. 47, т. 48, т. 49, т. 50, т. 51 и т. 52 от обжалваната заповед, съгласно отразеното в протокола по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и оспорения акт, същите се заключават в това, че в лечебното заведение не се съхраняват екземпляри на хартиен носител, на издадени от лекари-специалисти направления за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури и такива не са били представени при проверката. В случая оспорващото дружество твърди наличието при него на вторите екземпляри от медицинските направления, на хартиен носител, представляващо положителен факт. Поради това правилно първоинстанционният съд приема, че негова е и тежестта за установяването на този факт в производството пред съда, на основание чл. 154, ал. 1 ГПК, вр. с чл. 144 АПК. След като доказателства за наличието на такива екземпляри от направленията за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, не са представени и в съдебното производство, следва да се приеме, че същите не са били изготвени или поне не са били съхранявани в лечебното заведение към момента на извършване на проверката, в нарушение на цитирана по-горе императивна норма от НРД за МД за 2020-2022 година. Съобразно това съдът намира за доказано, че и в изброените по-горе случаи не са спазени изискванията за работа с медицинската документация. За тези нарушения административният орган е отново е наложил санкции в максималния предвиден в чл. 416, ал. 1 от ЗЗО размер от 150,00 лв., без да изложи мотиви за обосноваване на това си решение. В случая се касае за несъхраняване на хартиен екземпляр от направленията за хоспитализиране при общо петима лекари специалисти, като при трима от тях става въпрос за липса на такъв екземпляр към един брой АЛ, а при останалите двама за липсата на такива към по 5 броя амбулаторни листове. При този вид и брой на нарушенията, по отношение на тези, посочени в т. 6, т. 36 и т. 42 от заповедта /по едно допуснато от лекар/, санкциите правилно са определени в минималния предвиден от закона размер на по 50,00 лв. /общо 150,00 лв./, а в тези по т. 43, т. 44, т. 45, т. 46, т. 47, т. 48, т. 49, т. 50, т. 51 и т. 52 от заповедта - в размер на по 100,00 лв. /или общо 1 000,00 лева/. Нарушенията по т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 57, т. 58, т. 59, т. 60, т. 61, т. 62 и т. 63 от заповедта, относно лица, диспансеризирани с диагноза Болест на Parkinson с МКБ код G20 или с диагноза Grand mal припадъци (с малки припадъци) /petit mal/ или без тях), неуточнени с МКБ код G40.6, се състоят в това, че в описания в амбулаторните листове общ клиничен статус е непълен - няма измерени и вписани: кръвно налягане и фреквенция. Първоинстанционният съд е обсъдил разпоредбите на чл. 35, т. 1 от ЗЗО, чл. 55, ал. 2, т. 1 и т. 2 от ЗЗО, чл. 158, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 г. и легалните дефиниции на основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и диспансеризация. Посочено е, че в Наредба 9/10.12.2019 г. на МЗ, в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК са включени специализирани медицински дейности по снемане на анамнеза и неврологичен статус при нервни болести и детска неврология. Заболяванията са определени като такива, за които лица над 18 - годишна възраст, респ. деца подлежат на диспансеризация и дейностите по диспансеризация се заплащат от НЗОК /приложения 10 и 11, съответно приложения 8 и 9/ към Наредба 8/03.11.2016 г. на МЗ. Изискванията за осъществяване на дейността по специалността "Нервни болести" от лекари специалисти в извънболничната помощ, са посочени в медицински стандарт "Нервни болести" /утвърден с Наредба 2 от 06.02.2014 г. на МЗ/, т. III. 2.3. "Вид, обем и организация на медицински дейности в амбулаториите за специализирана извънболнична медицинска помощ по нервни болести". Съгласно т. III .2.3.3. от посочения медицински стандарт, при неспешни и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, соматичен и неврологичен преглед, хематологично и биохимично изследване, диференцирани лабораторни и инструментални изследвания, които са подробно уточнени. Според съда цитираната нормативна уредба изисква определянето на общ клиничен статус на пациента, като макар и при липса на легална дефиниция на това понятие, в медицинската теория е възприето, че то включва измерване на кръвно налягане и фреквенция, в който смисъл са и изявленията на свидетеля Маринова. Съдът е достигнал до извод, че в предвидените дейности и изследвания на диспансеризирани ЗОЛ не са изпълнени в пълния им предвиден обем, съставляващо неспазване на изискването за предоставяне на медицинската помощ по чл. 45 от ЗЗО в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. Този извод на съда е неправилен и необоснован. Посочената в заповедта за налагане на санкции и обсъдената от съда нормативна уредба не разкрива наличие на изискване за извършване и отразяване в амбулаторните листове на посочените измервания на кръвно налягане и фреквенция по отношение на описаните заболявания Болест на Parkinson с МКБ код G 20 или с диагноза Grand mal припадъци (с малки припадъци) /petit mal/ или без тях), неуточнени с МКБ код G 40.6. Такова не се съдържа и в т. III .2.3.3. от Медицински стандарт "Нервни болести", в която подробно и изчерпателно са описани изследванията, които се включват в диагностичното уточняване на заболяването, сред които липсват посочените измервания. При липса на легално понятие за общ клиничен статус съдът изцяло и безкритично е кредитирал показанията на свидетеля Маринова, като бланкетно е посочено, че съгласно правната теория общият клиничен статус включва и посочените измервания. Извън показанията на свидетеля Маринова, длъжностно лице служител на НЗОК, съставило протокола от извършената проверка и ПНПС, липсват други доказателства за наличието на подобно изискване, нито е цитирана конкретна медицинска литература във връзка с изясняването на понятието и неговото съдържание, като единствено са възприети и възпроизведени твърденията на свидетеля. Основателно е възражението на касатора Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД, че в акта липсва конкретизация, относно изискуемата информация, която следва да бъде попълнена в амбулаторните листове, за да бъдат спазени посочените изисквания. Предвид изложеното в тази част съдебното решение следва да се отмени и вместо него да се постанови ново по съществото на спора, като се отмени заповедта за налагане на санкции в частта по т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 57, т. 58, т. 59, т. 60, т. 61, т. 62 и т. 63. Относно нарушенията по т. 37, т. 38, т. 39, т. 40 и т. 41 от заповедта при извършени вторични профилактични прегледи по програма Майчино здравеопазване на ЗОЛ с диагноза Рутинно послеродово наблюдение с код по МКБ Z 39.2, в издадените амбулаторни листове не са отразени: измерване на артериално налягане, промоция на кърменето и проследяване на лактацията. Нарушенията са квалифицирани като такива чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 160, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 г. за медицински дейности и Приложение 14 към него. Обосновано решаващият съд е приел, че в процесния случай не са изпълнени в пълен обем дейностите, посочени в Приложение 6 към Наредба 8/03.11.2016 г., издадена от Министъра на здравеопазването, които следва да бъдат извършени при прегледите на родилката при провеждане на рутинното послеродово наблюдение, като лекарят специалист по Акушерство и гинекология не е вписал в амбулаторните листове извършването на измерване на артериално налягане, проследяване на лактацията и даване на здравни съвети. Правилно административният съд е преценил, че санкциите за посочените нарушения следва да бъдат намалени, тъй като в заповедта на управителя на НЗОК липсват мотиви относно налагането на неустойки за всяко едно от нарушенията в максимален размер. Според предвиденото в приложимата разпоредба на чл. 413 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. видът и размерът на санкцията следва да се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, съобразно критериите в тази норма, а именно в зависимост от вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броят на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с такова. В настоящия случай административният орган не е извършил такава преценка. След като липсва преценката по чл. 413 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., то наложените санкции в по-голям размер от минималния са необосновани. Липсата на мотиви в административния акт относно размера на наложената санкция, ограничава правото на защита на санкционираното лице. Предвид изложеното, първоинстанционното решение, в частта, в която е отхвърлена жалбата срещу оспорената заповед, в частта относно наложените санкции по т. 37, т. 38, т. 39, т. 40 и т. 41, следва да бъде оставено в сила. Нарушенията, описани в т. 53, т. 54, т. 55 и т. 56 от заповедта, посочени като липса на описан общ клиничен статус при извършени диспансерни, амбулаторни, първични прегледи от специалист, изпълнител по пакет Нервни болести, на лица, диспансеризирани с диагноза Grand mal припадъци (с малки припадъци) /petit mal/ или без тях), неуточнени с МКБ код G40.6 или с диагноза Малки припадъци /petit mal/, без припадъци grand mal, неуточнени с МКБ код G40.7 са квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 158, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 г. и Приложение 13 към НРДМД 2020-2022 г. Съдът правилно и обосновано приел, че с оглед липсата на легална дефиниция и на уточнение в протокола какво следва да включва общия клиничен статус, което не може да бъде установено и чрез показанията на свидетеля Маринова, извършеното описание на конкретните нарушения е неясно до степен да препятства както защитата на санкционираното лице, така и съдебната проверка за законосъобразност на оспорения акт, в тези му части. Съгласно чл. 170, ал. 1 от АПК, вр. с чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, в тежест на административния орган е да установи съществуването на фактическите основания, посочени в издадения от него акт. Съдът правилно и обосновано е приел, че такова доказване не е извършено за констатациите по т. 53, т. 54, т. 55 и т. 56 от оспорената заповед, поради което в тези му части административният акт е материално незаконосъобразен и следва да бъде отменен. В контекста на нормативното предписание, съдебното решение в тази му част, следва да бъда оставено в сила. Нарушенията по т. 64, т. 68, т. 71 и т. 75 от заповедта се състоят в това, че при извършени диспансерни, амбулаторни, вторични прегледи от специалисти, изпълнители по пакет Ендокринология и болести на обмяната, на лица, диспансеризирани с диагноза Тиреотоксикоза с токсичен единичен тиреоиден възел с МКБ код Е05.1 и диагноза Тиреотоксикоза с дифузна гуша с МКБ код Е05.0, няма снет и описан статус с насоченост към храносмилателна система, нервна система и очен статус. Същите са квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 158, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности и Приложение 13 към него. Според първоинстанционния съд в издадените от д-р Яламов три броя амбулаторни листове не се установяват вписвания на резултатите от обстоен преглед на нервна система, храносмилателна система и очен преглед, а извършените от д-р Мичорова отбелязвания в АЛ 708/04.03.2021 г., макар и да сочат на проверка за определени специфични симптоми, също не обективират резултати от обстоен преглед на изброените системи. По отношение на нарушенията по т. 65, т. 66, т. 67, т. 69, т. 70, т. 72, т. 73 и т. 74 от заповедта при извършени диспансерни, амбулаторни, вторични прегледи от специалисти, изпълнители по пакет Ендокринология и болести на обмяната, на лица, диспансеризирани с диагнози Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения с МКБ код Е11.4 G63.2, Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения с МКБ код Е11.3 Н36.0, Диабетна полиневропатия с МКБ код G63.2 и Затлъстяване с МКБ код Е66, Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения с МКБ код Е11.3, Диабетна полиневропатия с МКБ код G63.2 и Неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения с МКБ код Е 10.5 и Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения с МКБ код Е11.4, Н36.0, Диабетна полиневропатия с МКБ код G63.2, няма снет и описан статус с насоченост към нервна система. За тези нарушения съдът е приел, че в издадените от д-р Яламов шест броя амбулаторни листове изцяло липсват вписвания на резултатите от преглед на нервна система и инструментално снемане на неврологичен статус, при което несъмнено са допуснати посочените от ответната страна нарушения. За двата прегледа, извършени от д-р Мичорова, според първата инстанция макар да е снет локален неврологичен статус при диабетната полиневропатия, също не са правени обстойни прегледи на нервна система, не се твърди да е извършено инструментално снемане на неврологичен статус. По отношение и на двете групи нарушения съдът е приел, че съгласно Медицински стандарт "Ендокринология и болести на обмяната", утвърден с Наредба 6 от 10.02.2005 г. на МЗ, диагностиката и лечението от лекари специалисти в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ, се осъществяват чрез обстоен физикален статус (преглед по системи) - т. III. 1.2.2 от посочения медицински стандарт, а при пациенти със захарен диабет и чрез инструментални изследвания - определяне стойността на кръвната захар с глюкомер, инструментално снемане на неврологичен статус - т. III. 1.2.3. Първоинстанционният съд не е съобразил, че цитираната Наредба 6 от 10.02.2005 г. на Министъра на здравеопазването е отменена с Решение 815 от 20 януари 2017 г. по административно дело 4268 от 2016 г. - ДВ, бр. 56 от 11 юли 2017 г., в сила от 11.07.2017 г. Към датата на издаване на заповедта и към момента на постановяване на оспореното съдебно решение няма действащ Медицински стандарт "Ендокринология и болести на обмяната", респ. посочените от него изисквания не са били част от позитивното право. Също така следва да се посочи, че както при нарушенията по т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 57, т. 58, т. 59, т. 60, т. 61, т. 62 и т. 63 от заповедта, така и при посочените в предходния абзац нарушения съдът е формирал изводите си за понятията общ клиничен статус в конкретните случаи с насоченост към храносмилателната система, нерна система и очен статус и с насоченост към нервната система и неврологичен статус без да изясни какво се включва в съдържанието на тези понятия. Необсъдени са показанията на свидетеля Мичорова, че липсват стандарти за тези статуси, като същите са съобразно симптомите на конретното заболяване и специалиста, извършил прегледа. Съдът не е изяснил и какво следва да се включва в обстойния преглед. В тази връзка необосновано е приел, че отбелязванията в АЛ 708/04.03.2021 г., макар и да сочат на проверка за определени специфични симптоми не обективират резултати от обстоен преглед на изброените системи, а досежно издадените от д-р Яламов амбулаторни листове е приел, че не се установяват вписвания от обстоен преглед на тези системи. Спрямо втората група нарушения съдът е приел, че жалбата е частично основателна, като в мотивите на съдебното решение е посочено, че жалбоподателят оспорва констатациите по двата амбулаторни листа, издадени от д-р Мичорова, като в АЛ 3826/26.11.2020 г. е отбелязан статус с насоченост към нервната система - Колянна и Ахилова арефлексия, а в АЛ 322/02.02.2021 г. се съдържа отбелязване Нормален вибрационен усет. Липсват Ахилови рефлекси, т.е. отново е снет статус, насочен към нервната система. Посочено е, че наличието на такива отбелязвания в графа Обективно състояние в двата амбулаторни листа е безспорен факт, както и че д-р Мичорова в качеството си на свидетел заявява, че не е пропуснала снемането на статус с насоченост нервна система, но като ендокринолог не е длъжна да прави пълен статус с такава насоченост. Въпреки тези мотиви съдът не е отменил заповедта в тази част, а единствено е намалил размера на наложените санкции. Предвид изложеното в тази част съдебното решение следва да се отмени и вместо него да се постанови ново по съществото на спора, като се отмени заповедта за налагане на санкции в частта по т. 64, т. 65, т. 66, т. 67, т. 68, т. 69, т. 70, т. 71, т. 72, т. 73, т. 74 и т. 75. При този изход на спора, на страните следва да се признаят разноски съобразно уважената и отхвърлената част на подадената от Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД жалба. С оглед представените доказателства, съдебните разноски претендирани от касационния жалбоподател Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД за двете съдебни инстанции са в общ размер на 3618 лева (три хиляди шестстотин и осемнадесет лева), както следва: за първата инстанция - 1650 лева, от които държавна такса в размер на 50 лева и 1600 лева заплатено възнаграждение за един адвокат, а за касационната инстанция съдебните разноски са в размер на 168 лева за заплатена държавна такса и 1800 лева за заплатено възнаграждение за един адвокат. Съдебните разноски претендирани от касационния жалбоподател Управителя на НЗОК за двете съдебни инстанции са в общ размер на 560 лева (петстотин и шестдесет лева), както следва: за първата инстанция - 360 лева за юрисконсултско възнаграждение, а за касационната инстанция съдебните разноски са в размер на 200 лева за заплатена държавна такса. Съобразно уважената част от жалбата и по компенсация от бюджета на органа, издал акта, на Диагностично-консултативен център 1 Велико Търново ЕООД следва да бъдат възстановени съдебни разноски в размер на 2 652,42 лева (две хиляди, шестстотин петдесет и два лева и четиридесет и две стотинки) за двете съдебни инстанции. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1-во и 2-ро и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,