Решение № 6563 от 2.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7942/2019 г.

Решение № 6563 от 2.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7942/2019 г., VI о., докладчик председателят Георги Георгиев Производството e по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса гр. София против решение № 3005/07.05.2019 г., постановено по адм. дело № 12189/2018 г. по описа на Административен съд София-град, с което по жалба на СБАЛО "Проф. Бойчо Бойчев" ЕАД е отменена писмена покана изх. № 29-02-147/24.10.2018 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса и СЗОК е осъдена да заплати на дружеството разноски в размер на 500 лева. Изложени са доводи за неправилност на съдебното решение като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на съдебното решение и отхвърляне на жалбата срещу издадения административен акт. Претендират се направените по делото разноски. Ответникът - СБАЛО "Проф. Бойчо Бойчев" ЕАД, не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Предмет на обжалване пред Административен съд София-град е писмена покана с изх. № 29-02-147/24.10.2018 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса, на основание чл. 76 а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която е разпоредено на болницата да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 15885 лева. От приетите за установени пред първоинстанционния съд относими факти е видно, че болницата е сключила с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор за предоставяне на медицинска помощ № 22-2487/10.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 "Клинични пътеки" на НРД за медицинските дейности за 2017 г., считано от 01.04.2017 г. За извършването на медицинска и финансова проверка на болницата по изпълнението на договора е издадена заповед № РД-18-106/25.01.2018 г. на управителя на НЗОК. Резултатите от проверката са обективирани в протокол № РД-18-106-1/26.01.2018 г., в който са описани установените нарушения по посочения по-горе договор. Нарушенията се изразяват в това, че за проверени 5 бр. ИЗ по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" с минимален престой 6 дни, при която са констатирани нарушения, свързани с неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация. Според проверяващите не било изпълнено изискването от структурата на КП "Контрол за здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и добре зарастваща оперативна рана; липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания. На лицето – обект на проверката, е предоставена възможност да представи писмено възражение пред директора на СЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. Дружеството се е възползвало от възможността, да възрази срещу констатациите в протокола. Възражението е разгледано от постоянно действаща комисия, която го е отхвърлила. За да отмени процесната писмена покана Административен съд София град е приел, че е издадена от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в съответствие с целта на закона, но в противоречие с приложимите материалноправни норми. По-конкретно във връзка с констатираната материална незаконосъобразност на акта са изложени мотиви, че по изброените истории на заболяване изпълнителят на болнична помощ не е нарушил правилата за поведение по съответната клинична пътека. За да обоснове така постановеното решение съдът се е позовал на доказателствата по делото, вкл. приетата съдебно – медицинска експертиза, според която критериите за дехоспитализация са изпълнени с единствения пропуск за неотразяване на декурзус на посочените в акта дати, но същите присъстват в епикризата към всяка едно ИЗ. Решението на административния съд е валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са доводите в касационната жалба, че лечебното заведение не е спазило изискванията, заложени в точка ІІ и подточка 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничния режим. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията" на клинична пътека № 218. Разпоредбата на чл. 280 от НРД за МД за 2017 вменява на изпълнителите на болнична помощ задължение в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациенти да прилагат утвърдени начини на действие съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, а в настоящия случай при пациентите не било доказано чрез отразяване в медицинската документация, включително и чрез описание на необходимата оценка на здравословното състояние постигането на заложените в алгоритъма критерии за дехоспитализация. В разглеждания казус проверката е установила хоспитализация по КП № 218 /обсъдени 5 бр. И3 във връзка с извършена дехоспитализация по тези случаи. Относно наличието на основанията за последващата дехоспитализация е и правният спор по делото, като административният орган е приел, че не е изпълнено изискването за контрол на здравното състояние на пациентите въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние и на включените в т. 4, р. II от КП дейност. Документирането се извършва в ИЗ и в епикризата, а в случая проверката е констатирала липсата на декурзуси за всеки ден от лечението и непълнота на последния по време в отразяване на лечебните и рехабилитационни дейности при хоспитализацията. В заключението на експертизата, приета и неоспорена от страните, се посочва, че тези непълноти за отделни дни не са равностойни на неизпълнение и не означава, че с пациента не са извършвани никакви манипулации, тъй като данните са отразени в епикризата, която е най-официалният документ. Всеки от пациентите по обсъжданите ИЗ е изписан след престоя по клинична пътека в добро общо състояние и с предписано последващо контролно наблюдение. Критериите за дехоспитализация са изпълнени, а неотразяването на декурзус за конкретен ден, след като информацията за състоянието е вписана в епикризата, не е съществено нарушение на изискването за воденето на документация. Административният съд е постановил решението си след обсъждане на всички доводи и възражения, изложени от страните в съдебното производство като са развити подробни съображения, мотивиращи изводите относно приложимия закон. Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицински дейности е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на този закон, той е длъжен да ги възстанови. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на така цитираната разпоредба са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на договора във връзка със задължението за предоставяне на уговорените медицински дейности и по съответните клинични пътеки. В този смисъл изпълнението трябва да е пълно и точно, т. с. клиничната пътека трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на клиничната пътека. С обжалваното решение е установено, че болницата не е нарушила изискванията за завършена КП № 48 и № 163. Ето защо получените суми от СБАЛО "Проф. Бойчо Бойчев" ЕАД по процесните клинични пътеки не са получени без основание и не се дължи тяхното връщане, както е приел и административният съд. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са доказаха сочените касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от гореизложеното и на основание чл. 221, ал. 2, прeдл. първо АПК Върховният административен съд, шесто отделение,