Решение № 2339 от 6.3.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Бургас, подадена чрез процесуалния представител ст. юрисконсулт М. Георгиев, против Решение 534 от 26.04.2022 г., постановено по адм. дело 2897/2021 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което е отменена изцяло Писмена покана 02/РД-25-13117/15.12.2021 г. на Директора на РЗОК - Бургас за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 965.80 лв. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречие с материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът иска решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски за заплатена държавна такса за касационното обжалване и за юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД ( УМБАЛ Дева Мария" ЕООД) гр. Бургас, чрез пълномощник адвокат Е. Кокаларова, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Счита, че първоинстанционното съдебно решение е правилно и законосъобразно, поради което следва да бъде оставено в сила. Претендира се присъждане на направените съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение и предлага първоинстанционният съдебен акт да бъде оставен в сила. Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна по следните съображения: По жалба на УМБАЛ Дева Мария" ЕООД първоинстанционният съд е отменил изцяло Писмена покана 02/РД-25-13117/15.12.2021 г. на директора на РЗОК - гр. Бургас за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 965.80 лева. Съдът е приел, че административният орган е формирал извод за наличие на недължимо платени суми при неизяснена фактическа обстановка. Посочено е, че в случая в хода на проверката контрольорите не са констатирали никакви нарушения по изпълнението на клиничните пътеки, като е установен само факта на две поредни хоспитализации, в рамките на 30-дневен период, по отношение двете описани в поканата здравноосигурени лица по идентични за съответното лице клинични пътеки и това е счетено, като нарушение на чл. 357, ал. 1 от НРД за 2020-2022 г. Съдът е преценил, че при установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да удържи платените на УМБАЛ Дева Мария" ЕООД суми като неоснователно получени. В единият от случаите, посочен в т. 1.1 от писмената покана, протоколът от извършена проверка, на който се позовава административният орган, не съдържа никакви констатации по отношение на това лице. Приложеният допълнително по делото Протокол 1105 от 28.10.2021 г. действително удостоверява, че във второто лечебно заведение УМБАЛ-Бургас АД е извършена проверка след приключилата на 18.10.2021 г. проверка на жалбоподателя, но видно от неговото съдържание, нито една от описаните в него констатации, относно случаите на общо 11 ЗОЛ, няма връзка с двете ЗОЛ, за които е издадена процесната писмена покана, като видно от протокола от извършената проверка на УМБАЛ-Бургас АД същата е относно различни случаи и здравноосигурени лица. Относно второто лице описано в поканата не се и твърди да е извършвана проверка в лечебното заведение, в което ЗОЛ е било хоспитализирано в 30-дневен срок от дехоспитализацията. Приложените други медицински документи също нямат отношение към евентуално извършена от контрольорите проверка във второто лечебно заведение и направени в тази връзка констатации, нито установяват нарушения при диагностично-лечебния алгоритъм в първото лечебно заведение, което да е довело до повторна хоспитализация. Посочено е, че такива факти не се твърдят от органа, нито са изложени подобни основания за издаване на процесната покана по отношение на двете ЗОЛ. Съдът е извел, че липсва нормативно основание да се счита презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Формиран е краен извод, че оспорената по делото писмена покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния закон и като издадена в несъответствие с неговите цели. Решението е валидно, допустимо и правилно. Установено е от фактическа страна, че между УМБАЛ Дева Мария" ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г. Със Заповед РД-25-1311/15.09.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 - 2022 г., е наредено извършването на тематична проверка на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД, със следните задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2021 г. и ЗЗО по отношение на дейност месец август 2021 г. по Приложение 1, 2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД а медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности месец август 2021 г. на вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП, 3. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение, 4. Контрол по справки от РЗОК - Бургас. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол 1132/18.10.2021 г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в т. 3 от същия във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: по т. 3.2 от протокола - ЗОЛ Д. Кокинова с И3 7644, е хоспитализирано по КП 163 [заличен текст] в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД за периода от 03.08.2021 г. до 05.08.2021 г. и в "УМБАЛ-Бургас" АД от 24.08.2021 г. - 27.08.2021 г. по същата КП 163, като в протоколът е посочено, че констатациите по тази хоспитализация са отразени в протокол 1105 от 08.10.2021 г.; по т. 3.3 - ЗОЛ М. Маринова с ИЗ 6385, е хоспитализирано по КП 1 [заличен текст] в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от 30.06.2021 г. до 03.07.2021 г. и в "УМБАЛ-Бургас" АД от 08.07.2021 г. до 11.07.2021 г. по същата КП 1. За описаните констатации е съставен протокол за неоснователно получени суми 1133 от 18.10.2021 г., поправен с протокол за поправка на очевидна фактическа грешка 1133-1 от 03.12.2021 г. видно от който неоснователно получените суми поради повторното хоспитализиране на двете лица са общо в размер на 965.80лв. Против този протокол е подадено възражение от лечебното заведение с вх. 29-02-1413 от 25.10.2021 г. На основание протокола за неоснователно получени суми е издадена процесната Писмена покана на директора на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 965.80лв. Решението на Административен съд - Бургас, с което жалбата до него е уважена като основателна, е надлежно обосновано и е постановено при точно тълкуване и правилно прилагане на материалния закон, като не страда от сочените в чл. 209, т. 3 от АПК пороци, чието наличие би обусловило отмяната му. В разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-2022, на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В обжалваната покана липсват мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2020 - 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По делото няма данни и доказателства такива проверка и анализ да са били извършвани от органите на РЗОК - гр. Бургас във второто лечебно заведение УМБАЛ-Бургас" АД, относно процесните случаи, като видно от приложения Протокол 1105/28.10.2021 г. извършената тематична проверка на УМБАЛ-Бургас АД е относно други ЗОЛ и КП, както правилно е установил и първоинстанционният съд. Констатации относно посочените в касационната жалба ИЗ 16217 и ИЗ 12694 липсват в приложения по делото Протокол 1105/28.10.2021 г. Дори и да е осъществена такава проверка, относно ИЗ 16217 и ИЗ 12694 в УМБАЛ-Бургас" АД, каквито твърдения са наведени от касатора, по делото липсват писмени доказателства, че същата е извършена по надлежния ред и в съответстие с нормативните изисквания, при липсата включително на протокол за резултатите от нея. Обосновано съдът е приел, че няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му в две различни лечебни заведения, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, то няма основание да се приеме, че това лечебно заведение дължи връщане на получените средства. Както правилно е посочил първостепенният съд липсват и твърдения от страна на органа за наличие на нарушения, а такива не са изложени и в касационната жалба. Като не е извършил проверка и на двете лечебни заведения за всеки отделен случай и не е изложил мотиви защо е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРДМД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациентите, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациентите лечебно заведение, която следва да върне, а не от второто такова. В този смисъл е и константната практика на на Върховния административен съд по идентични по своя предмет казуси - решение 4188 от 04.05.2022 г. по адм. д. 12440/2021 г., VІ отд., решение 4870 от 17.04.2018 г. по адм. д. 2687/2017 г., VІ отд., решение 6929 от 28.05.2018 г. по адм. д. 4789/2017 г., VІ отд., решение 4562 от 16.04.2020 г. по адм. д. 7518/2019 г., VІ отд.,решение 11565 от 14.12.2022 г. по адм. д. 6200/2022 г., VІ отд. и други. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд - Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, на касатора не следва да се присъждат претендираните в касационното производство разноски. На ответника по касация също не следва да се присъждат разноски, тъй като въпреки, че в писмения отговор е претендирано присъждането на такива за заплатено адвокатско възнаграждение за касационната инстанция, не са представени доказателства за реалното им извършване. По делото пред настоящата инстанция не е представен договор за правна помощ и съдействие, нито друг платежен документ, респ. списък по чл. 80 ГПК, в които да са установени по основание и размер претендираните съдебно-деловодни разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,