Решение № 14276 от 24.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2643/2019 г.

Решение № 14276 от 24.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2643/2019 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от пълномощника на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/- гр. Бургас, С. Георгиев, против Решение № 2464/31.12.2018 г., постановено по адм. дело № 1932/2018 г. по описа на Административен съд - гр. Бургас, в частта, с която е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-25-895/20.06.2018 год. на директора на РЗОК- Бургас, с която на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД/ "МБАЛ Бургасмед" ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж. к. Меден Рудник, Зона А, представлявано от управителя С. Апостолов по т. 4. 2., на основание чл. 403, ал. 3 от Националния рамков договор/НРД/ за медицинските дейности за 2017 г., на болницата е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200.00 /двеста/ лева, за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО и чл. 280 и чл. 288, т. 8 НРД за медицинските дейности за 2017 г. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде оставена в сила процесната заповед в отменената част, като правилна и законосъобразна. Претендира присъждане на направените разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба – "МБАЛ Бургасмед" ЕООД, чрез пълномощника адв. Ненчева, в съдебно заседание и в писмени бележки оспорва жалбата. Излага съображения за правилност на съдебното решение и моли същото да бъде оставено в сила. Претендира разноски, като представя списък по чл. 80 ГПК. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и предлага съдебното решение в оспорваната част, като правилно и законосъобразно, да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение, в оспорваната част, на Административен съд- Бургас е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-25-895/20.06.2018 год. на директора на РЗОК- Бургас, с която на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД/ "МБАЛ Бургасмед" ЕООД, представлявано от управителя С. Апостолов по т. 4. 2 на основание чл. 403, ал. 3 от Националния рамков договор/НРД/ за медицинските дейности за 2017 г., на болницата е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200. 00/двеста/ лева, за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО и чл. 280 и чл. 288, т. 8 НРД за медицинските дейности за 2017 г. За да постанови решението в оспорваната част, съдът е приел, че заповедта за налагане на санкции е издадена от компетентен орган - директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК-Бургас, съобразно нормата на чл. 76, ал. 2 ЗЗО, в предвидената писмена форма и е мотивирана, а при издаването й не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила, които да обосноват нейната отмяна. Относно приложението на материалния закон по оспорената т. 4. 2, съдът е съобразил, че по КП 48 са изпълнени диагностичните и лечебни дейности при дехоспитализирането на ЗОЛ. При тези съображения, първоинстанционният съд е приел, че заповед № РД-25-895 от 20.06.2018 г. следва да бъде частично отменена досежно наложената санкция "финансова неустойка" по т. 4. 2, тъй като е издадена в нарушение на материалния закон и неговата цел. Настоящият касационен състав намира следното по така постановеното решение: От фактическа страна е безспорно установено, че на 11.05.2017 г. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК- Бургас, като възложител и МБАЛ – Бургасмед" ЕООД, представлявана от тогавашния управител д-р М. Динкова, като изпълнител, е сключен Договор № 021372/11.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със заповед № РД-25-338/06.03.2018 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, директорът на РЗОК- Бургас е разпоредил извършване на финансова проверка на "МБАЛ – Бургасмед" ЕООД, със срок на проверката до 31.03.2018 г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи: контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО по отношение на: вложените медицински изделия, заплащани извън цената на договорените клинични за дейност м. февруари 2018 г.; в ИЗ на ЗОЛ с повече хоспитализации в лечебното заведение по доклад на началник сектор ДКБМП с вх. № 02/91-9/26.02.2018 г.; при повторни хоспитализации на ЗОЛ по една и съща клинична пътека в рамките на 30-дни по справка на РЗОК - Бургас; по отношение на дейности месец декември 2017 г. – януари 2018 г. и февруари 2018 г. по Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. по КП № 48, КП № 50, КП № 74 и КП № 137. Така издадената заповед била допълнена със заповед на същия административен орган № РД-25-338/06.03.2018 г. Във връзка с цитираните заповеди, на 14.03.2018 г. и 22.03.2018 г., определените финансови инспектори извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в Констативен протокол № 304/23.03.2018 г. Видно от цитирания констативен протокол, съгласно т. 4. 2. е допуснато нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности за 2017 г. в ИЗ № 1173 на ЗОЛ с ЕГН [ЕГН], хоспитализирано в ДО от 04.02.2018 г. - 10.02.2018 г. по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" с окончателна диагноза: Пневмония декстра. От лабораторното изследване на кръв при постъпването са установени следните данни: Левкоцити 16, 9 G/ L при норма от 3, 5 - 10, 5. До изписването на пациента е извършено контролно изследване- Левкоцити 19, 6 G/ L. От изложеното, проверяващите направили извод, че липсва стабилизиране и корекция на левкоцитите, и на останалите клинично- лабораторни показатели, посочени в лабораторния фиш на 09.02.2018 г. Не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация. Вследствие установеното, проверяващите предложили, на основание чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г., ИЗ № 1173 да не бъде заплатено на лечебното заведение по КП № 48, или ако бъде заплатено, сумата в размер на 545. 00 лева да бъде възстановена като неоснователно получена, на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. Нарушението е констатирано като извършено за първи път. Видно от представеното по делото Решение № 26/17.05.2018 г. на арбитражната комисия по чл. 75 ЗЗО, на 02.04.2018 г., в РЗОК- Бургас е постъпило писмено оспорване с вх. № 29-02-264/02.04.2018 г. от "МБАЛ – Лайф Хоспитал" ЕООД, с което, на основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, са заявени конкретни възражения против констатациите, обективирани в Протокол № 304/23.03.2018 г. С цитираното по-горе решение № 26/17.05.2018 г., арбитражната комисия потвърдила констатациите на проверяващия екип по т. 4. 2. Във връзка с така постановеното решение и на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, директорът на РЗОК- Бургас е постановил Заповед за налагане на санкции № РД-25-895/20.06.2018 г. В мотивите на заповедта са приети констатациите, обективирани в решението на арбитражната комисия № 26/17.05.2018 г. и Протокол № 304/23.03.2018 г., като е прието по т. 4. 2 наличието на нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 280, чл. 288, т. 8 НРД. С оглед на това, директорът на РЗОК- Бургас наложил на "МБАЛ – Бургасмед" ЕООД по т. 4. 2 санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лева. За изясняване на действителната фактическа обстановка първоинстанционният съд е назначил и приел съдебно-медицинска експертиза. Тя е следвало да отговори на следните въпроси: 1. Изпълнени ли са в цялост критериите за дехоспитализация по алгоритъма за КП № 48 посочен в НРД 2017, касаещи пациента Д. К., отразени в ИЗ № 1173; 2. Налице ли са били данни за стабилизиране състоянието на пациента преди изписването му; 3. Могат ли оспорваните лабораторни показатели /брой левкоцити в ПКК/да бъдат повлияни от други фактори освен от хода на заболяването и 4. Имало ли е медицински риск при изписване на пациента. Според заключението на експерта в конкретния случай всички посочени в КП 48 медицински критерии за дехоспитализация обективно отразяват стабилно общо състояние на пациента при изписването му, като при наличието на множество критерии, доказващи оздравителния процес и стабилното състояние на пациента, интерпретацията на лекото повишаване на левкоцитите е в полза на адекватен имунен отговор. Заключението е, че няма никакви писмени данни за медицински риск в момента на дехоспитализацията на Д. К. Административният съд е установил фактическата обстановка по делото, като е достигнал до обосновани изводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Събраните в хода на производството доказателства са били обсъдени от съда задълбочено, поотделно и в тяхната съвкупност, като в решението си последният е изложил пространни мотиви за приетите от него за установени факти, въз основа на които е извел и своите правни изводи. Решението в оспорваната и проверявана от настоящата съдебна инстанция част е правилно. За изясняване въпросите във връзка с провеждане на лечението и постигнатите резултати от него по посочената история на заболяване, административният съд правилно е допуснал изслушването на съдебно – медицинска експертиза. Видно от експертизата, приета и неоспорена от страните, вещото лице е дало заключението си след обстойно проучване и запознаване с историята на заболяването и подробно обсъждане на медицинските документации. При извършената преценка на събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд обосновано е кредитирал изводите на експерта, който е лекар със съответната специалност – пулмолог. Експертът е стигнал до противоположни на административния орган медицински изводи относно медицинския риск в момента на дехоспитализация на Д. К., като се е позовал на медицинската документация. Съдът е изложил подробни и обосновани мотиви, които почиват на анализ на индикациите за дехоспитализация, заложени в алгоритъма на КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" и на медицинските констатации на вещото лице. Административен съд-Бургас правилно е определил кой е спорният въпрос по т. 4. 2 от заповедта, като е прел, че спорът се свежда до това дали лечебното заведение е спазило изискванията на алгоритъм от КП № 48 преди дехоспитализацията на ЗОЛ да извърши контрол за здравното му състояние и изготви медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни и параклинични данни за стабилизиране състоянието на пациента и дали е спазило утвърдения начин на действие, съобразно указанията за клинично поведение по КП, като съпостави обективните критерии за дехоспитализация с тези при хоспитализация, съгласно алгоритъма на клиничната пътека. В конкретния случай следва да се установи доколко съдържащите се в медицинската документация данни от лабораторни изследвания за повишени левкоцити са свидетелство за липса на подобрение на състоянието на ЗОЛ и препятствие за неговата дехоспитализация и дали те доказват, че не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация. Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че административният акт е издаден в противоречие на материалния закон и неговата цел. Един от основните компоненти на клиничната пътека, съгласно разпоредбата на чл. 288 от НРД за медицинските дейности 2017 г., е този по т. 8, която регламентира, че обективните критерии при дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка пътека. В КП № 48 е въведено задължение лечебното заведение, преди дехоспитализация на пациента, да извърши контрол за здравното му състояние и медицинско заключение за липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието/клинични/параклинични/, като бъдат изпълнени в условията на кумулативност изискванията за медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и наличие на: 1 повлияване на фибрилния синдром; 2 отзвучаване на клиничните симптоми; 3 повлияване на физикалната белодробна находка; 4 нормализиране на стойностите от КГА или на сатурацията SP02. Контролната рентгенография на гръден кош е предвидена по преценка. По делото съдът по съществото безспорно е установил, че показателите на левкоцитите на пациента към 09.02.2018 г., т. е. в деня преди да бъде изписан от отделението, са били 19, 6 г/л., т. е. повишени в сравнение с постъпването в болницата, когато са били 16, 9 г/л. Приложените по делото писмени доказателства- история на заболяването, епикриза, лабораторни изследвания, хематологични изследвания, рентгеново изследване, снета анамнеза, описание на обективното състояние и др., които са разчетени и обсъдени и от експерта по назначената експертиза, сочат на стабилизиране на състоянието на пациента и липса на медицински риск при изписването му, т. е не е налице нарушение на алгоритъма на КП № 48, която не предписва изрично проследяване нивото на левкоцитите. Правилни са изводите на пръвоинстанционния съд, че действително показателите на левкоцитите са повишени, но както от лечебното заведение, така и от експерта са дадени медицински обяснения за това, че нивото им не е константа и се повлиява комплексно от различни признаци. Според експерта измененото ниво на левкоцитите в общия анализ на кръвта все още не значи, че пациентът е болен, респективно-неповлиян от приложеното лечение. Броят на левкоцитите е зависим от много фактори, но най-често в детската възраст, той се влияе от храната. След нахранване той се повишава, в някои случаи значително, и в диференциалната формула преобладават полинуклеарите. Подобна е находката и при възпалителни заболявания, затова обсъждането на диагнозата зависи от анамнестичните данни, клиничната картина и личния опит на педиатъра. Въз основа на гореизложеното, административният съд законосъобразно е приел, че лечебното заведение е извършило дължимия контрол по отношение състоянието на пациента, като в деня на изписването резултатите от извършените на ЗОЛ изследвания са обективирани в епикриза, представляваща официален свидетелстващ документ, притежаващ обвързваща материална доказателствена сила, неоспорен по съответния ред. От медицинската документация и от заключението на вещото лице безспорно се е установило, че, въпреки повишените левкоцити, дехоспитализацията е извършена при обективни данни за подобряване състоянието на ЗОЛ, като са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация. Освен това, както бе вече отбелязано, само по себе си нивото на левкоцитите не е въведено като самостоятелен и задължителен критерий и част от алгоритъма на процесната клинична пътека. Настоящият състав на Върховния административен съд споделя изводите на първоинстанционния съд, че "МБАЛ Бургасмед" ЕООД не е извършило вмененото му нарушение по т. 4. 2, поради което неправилно, с процесната заповед му е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200/двеста/ лева. По изложените съображения, административният съд, въпреки допуснатите в мотивите технически грешки в изписването на ИЗ, които обаче не препятстват установяването на действителната воля на съда, правилно е отменил обжалваната Заповед № № РД-25-895/20.06.2018 год. на директора на РЗОК- Бургас по т. 4. 2. Съдебното решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, искането на ответника по касационната жалба за присъждане на направените разноски е основателно. От доказателствата по делото се установяват разноски за изплатено в брой адвокатско възнаграждение в размер на 300 лв., съгласно приложения договор за правна защита и съдействие от 15.02.2019 г. Сумата от 300 лева е посочена в списъка на разноските по чл. 80 ГПК, приложим субсидиарно, на основание чл. 144 АПК, като от насрещната страна не е направено възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК за прекомерност на заплатеното възнаграждение до приключване на устните състезания пред касационната инстанция. Предвид изложеното, на ответника по касационната жалба следва да бъдат присъдени разноски в размер на 300 лв. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение