Решение № 2576 от 6.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5414/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от УМБАЛ Софиямед ООД, представлявана от управителя Й. Пелев и процесуален представител юрисконсулт Джилджов , срещу Решение 1230 от 27.02.2023г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело 7691/2022 г. Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради допуснато нарушение на материалния закон и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за неговата отмяна. Моли касационната инстанция да отмени решението, а издадената писмена покана да бъде отменена. Ответната страна Управителя на НЗОК в писмени бележки по делото излага доводи за неоснователност на касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд София град, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София град е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. РД-25ПП-255/20.07.22г на Управител на НЗОК, с която на осн. чл. 76а ал.1 от ЗЗО в бюджета на НЗОК/в полза на РЗОК-София град./ следва да се възстанови сумата от 1078лв за ИЗ 2439/22г. С решението си административният съд е отхвърлил жалбата и е възложил в тежест на лечебното заведение разноските по делото. За да постанови посочения правен резултат съдът е извършил задължителния контрол за законосъобразност на писмената покана по реда на чл. 168, ал. 1 АПК и на основанията по чл. 146 АПК. Изложени са аргументи, че оспореният акт е издаден от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма и не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, като акта е в съответствие с материалноправните разпоредби. Правните си изводи, съдът извил от събраните по делото доказателства. Пред първоинстанционния съд е установено, че при извършена проверка е установено от проверяващите, че в деня на изписване на новородено в ИЗ в рубрика Наблюдение на болния не фигурира декурзус/медицински запис от лекуващ/дежурен лекар/ относно критериите за дехоспитализация/изписано е само изписва се в добро общо състояние/. Административният орган приел нарушен алгоритъм на КП 7, което е нарушение на НРД и на Договора, сключен между лечебното заведение и НЗОК. От това следвало, че заплатеното по КП от НЗОК е сума получена без правно основание по см. на чл.76а ал.1 от ЗЗО. Обоснована е липса на маловажност по §1 т.4.2 от ДР на НРД 20-22г, т.к. случаят не попада в хипотезите на правната норма. Със Заповед РД-25-307/18.05.22г на Управителя на НЗОК е наредено извършването на тематична проверка в периода 25-31.05.22г на УМБАЛ СОФИЯМЕД ООД-София по спазването на НРД 20-22г. За констатациите е съставен КП РД-25-307-1/16.06.22г. и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-307-2/16.06.22г. Отразено е неспазване на т.4 от алгоритъма на КП 7- липсва декурзус в деня на изписването на новородено на 26.01.22г, при което не са спазени критериите за дехоспитализация. Съдът е констатирал, че е подадено възражение срещу Протокола, като същото е разгледано от Арбитражната комисия по Протокол 35.00.1045/20.07.22г., видно от приложените данни от документооборота. За проверявания период е прието, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 8 във вр. с чл.352, ал.1,т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО и алгоритъма за лечение по КП 7 "Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен тежест не е спазен, поради което стойността на отчетената хоспитализация на ЗОЛ в общ размер на 1078лв. следва да бъде възстановен като неоснователно получена сума на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО. Решението е правилно. Твърденията и оплакванията на жалбоподателя за наличие на касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК допуснато нарушение на материалния закон и необоснованост, настоящият съдебен състав намира за неоснователни. Неоснователно е касационното възражение, че обжалваната писмена покана е издадена при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като възражението срещу съставения протокол за неоснователно получени суми, не било разгледано от арбитражна комисия. Следва да бъде посочено, че според чл. 75, ал. 6 (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) ЗЗО арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5. Доказателствата по делото, в частност приложеното копие от документооборота на НЗОК установяват изпраното възражение към арбитражна комисия, която на 20.07.2022г. се е произнесла в протокол 1045. Неоснователно е твърдението на касатора за допуснато нарушение на Инструкция РД-16-43/ 09.06.2020г. чл.5, ал.2, която касае проверки по реда на чл.73, ал.1,т.7 от ЗЗО относно съответствието на дейностите по изпълнителите за достъпност и качество на медицинската дейност, регламентирано в НРД 20-22г. и в съответствие с чл.59в от ЗЗО. В тази връзка изискването целият екип на проверката да бъде от лекари не е приложимо за настоящата проверка. Не се подкрепя и касационно възражение за неправилност на първоинстанционното съдебно решение поради нарушение на материалния закон, касационната инстанция намира следното: Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Видно от разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. От своя страна в чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично е посочено, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Направеният извод се потвърждава и от нормативно въведеното изискване за точно изпълнение от страна на изпълнителите на медицинска помощ, в съответствие с нормата на чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. относима за издаване на писмената покана. За да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, респ. в случая, за да отчете КП 7 в ИЗ 2439/22г липсва декурзус с дата 26.01.22г/, като последният е от 25.01.22г. Липсата на декурзус от 26.01.22г. сочи на липса в ИЗ спазван на критериите за дехоспитализацията. Приложената епикризата сочи, че новороденото е изписано в добро общо състояние, без да е отбелязан медицински запис от лекуващ относно критериите за дехоспитализация, при което правилно първоинстанционният съд е приел, че не е спазена т.4.2 от алгоритъма на КП 7. Достигайки до така изложените правни изводи и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Касационната жалба е неоснователна, а решението на първоинстанционния съд е правилно и следва да се остави в сила. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение