Решение № 12148 от 26.11.2021 г. на ВАС по адм. д. № 10873/2020 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от Ц. Йонкова, И. Недялкова и Н. Йонков, всички от гр. Шумен чрез адв. М. Петрова САК срещу решение 4060 от 22.07.2020 г. постановено по адм. дело 5853/2018 г. по описа на Административен съд София град, с което са охвърлени исковете им срещу Националната здравноосигурителна каса гр. София за присъждане на обезщетение за имуществени вреди, причинени им от отменен като незаконосъобразен административен акт решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София за сумата от 120 536,45 евро или 235 748,80 лева за проведено болнично лечение на наследодателя им Н. Йонков в Университетска болница в гр. Хайделберг /Германия/ и за сумата от 6 331,23 евро или 12 382,80 лева за медикаменти във връзка с това лечение, ведно със законната лихва върху тези суми от датата на влизане в сила на решение 1424 от 31.01.2018 г. по адм. дело 8273/2017 г. по описа на ВАС, с което е оставено в сила решение 3172 от 05.05.2017 г. постановено по адм. дело 11436/2016 г. по описа на АССГ, с което е отменено решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София до завеждане на исковата молба. Касационните жалбоподатели твърдят неправилност на решението като постановено в противоречие с материалноправните разпоредби, при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Искат решението на АССГ да бъде отменено и, вместо него, ВАС да постанови друго по съществото на спора, с което да осъди НЗОК да им изплати изцяло обезщетение в размер на платените суми за болничното лечение и медикаментите, разходвани за наследодателя им за времето на престоя му в немската болница, ведно със съответните лихви и други законови последици. Редовно призовани за съдебно заседание, касационните жалбоподатели не се явяват и не се представляват. Ответникът, Националната здравноосигурителна каса гр. София, редовно призован, се представлява от юрисконсулт Камбуров и юрисконсулт Божикова, които оспорват касационната жалба, а по същество твърдят неоснователност на същата, съответно правилност на атакуваното с нея съдебно решение по съображения, подробно развити в писмен отговор на касационната жалба и устно в хода по същество. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неправилност на решението на всички сочени касационни основания, с оглед на което решението следва да се отмени, а предвид забраната за фактически установявания, съгласно чл. 220 вр. с чл.222, ал.2 от АПК делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на АССГ. Върховният административен съд, трето отделение, като взе предвид становищата на страните, извърши проверка на обжалваното решение на наведените в касационната жалба основания и извърши вменената му от разпоредбата на чл. 218, ал. 2 от АПК служебна проверка за валидност, допустимост и правилност на съдебния акт с оглед съответствието му на материалния закон, приема следното: Касационната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежни страни, за които обжалваното решение е неблагоприятно и в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество, същата е основателна. Производството пред административния съд е образувано по искова молба с правно основание чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ, предявена от Ц. Йонкова, И. Недялкова и Н. Йонков срещу Националната здравноосигурителна каса гр. София за присъждане на обезщетение за имуществени вреди, вследствие на отменен като незаконосъобразен административен акт решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София за сумата от 120 536,45 евро или 235 748,80 лева за проведено болнично лечение на Н. Йонков в Университетска болница в гр. Хайделберг /Германия/ и за сумата от 6 331, 23 евро или 12 382, 80 лева за платени в Германия медикаменти , свързани с проведеното там болнично лечение. С обжалваното решение АССГ е отхвърлил исковата молба като е приел, че не са налице всички, кумулативно изискуеми по закон материалноправни предпоставки за ангажиране отговорността на държавата за вреди по смисъла на чл.1 от ЗОДОВ. За да стигне до този правен резултат, АССГ е установил от фактическа страна, че наследодателят на ищците Н. Йонков е подал заявление чрез РЗОК Шумен до управителя на НЗОК за издаване на разрешение за планово лечение формуляр S за лечение на диагностицираното му в България [заболяване] извън страната. Заявлението било разгледано от комисия към ЦУ на НЗОК, с оглед на което и с цел извършване на преценка за наличие на условията за получаване на разрешение съгласно чл. 20, параграф 2, второ изречение от Регламент (ЕО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, НЗОК е изискала експертни писмени становища от националните консултанти по медицинска онкология и хирургия, както и от председателите на съответните медицински дружества. В представените становища е отразено, че лечението може да бъде осъществено и в България, като резултатът не би бил по-различен от този във всяка друга държава членка. Въз основа на така приетите становища комисията е формирала извод за отсъствие на предпоставките за издаване на разрешение, позовавайки се на експертните становища, в резултат на което управителят на НЗОК е постановил решение Е112-192/06.10.2016 г., с което на Н. Йонков е отказано издаването на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по местопребиваване, заплащано от НЗОК. Това решение е оспорено по съдебен ред и с решение 3172 от 05.05.2017 г. по адм. дело 11436/2016 г. по описа на АССГ е отменено. Решението на АССГ е обжалвано пред ВАС, който със свое решение 1424 от 31.01.2018 г. постановено по адм. дело 8273/2017 г. по описа на съда е оставил в сила решението на АССГ. Въз основа на горното, административният съд е приел, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на отговорността по чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ отменен като незаконосъобразен административен акт решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на НЗОК, с което се отказва издаване на формуляр S2 за лечение в чужбина на Н. Йонков. Административният съд е заключил, че съгласно чл. 22, параграф 2, втора алинея от Регламент 1408/71 следва да са налице кумулативно две условия, за да възникне задължение за компетентната институция да издаде предварително разрешение за лечение. Според първото условие въпросното лечение следва да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, на територията на която пребивава осигуреното лице, а второто условие предполага лицето, което възнамерява да се подложи на лечение в държава-членка, различна от тази, на чиято територия пребивава, да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата-членка по местопребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Административния съд е приел, че при положени, че предвидените в законодателството на държавата-членка по местопребиваване не са установени чрез точно изброяване на типове лечение или способи на лечение, какъвто е настоящия случай, а чрез по-общо посочване на категории или типове лечение или способи на лечение, разпоредба на чл. 22, параграф 2, втора алинея от Регламент 1408/71 изисква, ако е установено, че предвиденото лечение в друга държава-членка попада в една от тези категории или съответства на един от тези типове компетентната институция следва да бъде задължена да издаде на осигуреното лице разрешение, необходимо за покриване на разходите му за това лечение. В хода на производството пред административния съд са представени множество фактури от Университетската болница в Хайделберг, ведно с платежни нареждания към тях, от чието съдържание според АССГ не може да се установи с категоричност за какви медицински услуги е извършено плащането. В този смисъл АССГ е обсъдил и заключението на приетата по делата като неоспорена от страните съдебно-икономическа експертиза, съгласно което не може да се установи по кои фактури е направено плащане и за какви медицински услуги или иначе казано кои медицински дейности, извършени по отношение наследодателя на ищците за времето на престою му в Университетска болница Хайделберг, за които евентуално той и/ или ищците са платили, попадат сред дейностите, заплащани по клиничните пътеки на българската здравноосигурителна система, съобразно чл. 45, ал. 2 от ЗЗО и приетата въз основа на него наредба на министъра на здравеопазването. Административният съд е приел, че лечението на Н. Йонков подлежи на заплащане от страна на НЗОК съобразно клинична пътека (КП) 171 Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години и КП 189 [оперативни процедури]. В обхвата на посочените клинични пътеки се извършват медицински услуги в определен обем, които биват заплащани от НЗОК и други, които остават вън от социалното осигуряване на пациента. Съдът е заключил, че от представените платежни нареждания и фактури не става ясно дали същите подлежат на заплащане от страна на НЗОК и дали същите се обхващат от предварителното разрешение формуляр S2 за извършване на лечение в чужбина, както и какви суми за какво конкретно са заплатени. Според АССГ осигуреното лице има право да му бъдат възстановени суми пряко от компетентната институция (НЗОК), равни на тези, които тя по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно предоставено преди началото на лечението, с оглед на което на възстановяване подлежат не всички , заплатени в Германия суми, , а само тези, които биха били предвидени във формуляр S2 и такива съответстващи на типовете лечение съобразно клиничните пътеки, по които работи НЗОК или такива съответстващи на тях, макар и да не се прилагат в страната, независимо, че тяхната тарифа може да е по-висока според германското законодателство, т.е. следва да се касае за тип медицинска услуга или тип лечение, което се поема от компетентния орган на държавата по пребиваване на лицето или съответства на него. В тези случаи лицето има право да му бъде възстановена пряко от компетентната институция сума, равна на тази, която тя по принцип би поела, ако разрешението беше надлежно предоставено преди началото на лечението. С оглед установеното от фактическа страна административният съд е приел, че към момента на постановяване на Решение РД-Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на НЗОК лечението на Н. Йонков вече е било започнало, тъй като е необходимо с оглед здравословното му състояние и неотложно поради сериозността на заболяването. Съдът е заключил, че е налице и вторият елемент от сложния фактически състав на отговорността на държавата за вреди по чл.1, ал.1 от ЗОДОВ налице е вреда, изразяваща се в заплатените от семейството на Йонков разноски за лечението, за която може да се приеме , че е настъпила вследствие на несвоевременните мерки от страна на НЗОК да издаде формуляр S2 за лечение в чужбина, който отказ в последствие е отменен по съдебен ред и предпоставя наличието за причинно-следствена връзка между настъпилата вреда и отменения незаконосъобразен акт. АССГ обаче е заключил, че размерът на тази вреда остава недоказан по делото. Макар размерът на претендираното обезщетение да се обуславя от реално заплатените суми за медицински услуги и медикаменти, от представените по делото платежни нареждания не може да се установи плащания по кои фактури и за какви точно медицински дейности са извършени. Административният съд приел, че представените фактури не могат да послужат за преценка относно реалния размер на обезщетението, което следва да се присъди, тъй като същото зависи от обстоятелството дали същите реално подлежат на първоначално заплащане от страна на НЗОК във връзка с медицинските услуги, които подлежат на извършване по клинични пътеки и осъществявана медицинска дейност съгласно чл. 20 от Регламент (ЕС) 883/2004 или съответстват на тези услуги, предвидени в страната. На следващо място административният съд приел, че не е доказана тъждествеността между претендирания размер на поетите разноски за лечението на Н. Йонков и реалното обезщетение, което следва да бъде възстановено от страна на НЗОК, във връзка с медицинските услуги по клинични пътеки 171 и 189, или съответстващи на тях, така сякаш лицето изначално е получило разрешение за лечение в друга държава членка, различна от държавата по местопребиваване. Съдът е приел, че от представените множество фактури не става ясно по кои от тях е извършено реално плащане, нито дали заплатените медицински услуги обхващат лечението на пациента единствено във връзка с неговата онкодиагноза. Не е доказано, че сумите, които се претендират, попадат в клинични пътеки 171 и 189, които подлежат на заплащане от страна на НЗОК и не са свързани с допълнителни услуги, които не съответстват на списъка на осигуряване и медицински услуги по съответните клинични пътеки. АССГ е приел, че представените фактури и плащания за медикаменти към аптеки не съставляват доказателство за обстоятелството, че тези медикаменти са закупени именно за лицето Н. Йонков, а не за някое друго лице. На горните основания АССГ е приел исковата молба за неоснователна и недоказана и е отхвърлил като неоснователни предявените от ищците искове за присъждане на обезщетение за претърпени имуществени вреди . Съдебното решение е валидно, допустимо, но неправилно. При съпоставка на националната разпоредба на чл.80 ж във вр. с чл.33 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ с разпоредбите на общностното право, а именно : чл. 49 ЕО и чл.22 от Регламенти /ЕО/ 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971г. за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и членовете на техните семейства, които се движат в рамките на Общността /в актуализираната му редакция към днешна дата /, както и с оглед практиката на СЕС / в т.ч. и Решение на СЕС по дело С-173/2009г.; Решение на СЕС /голям състав / от 15 юни 2010 г. по дело С-211/2008г.;Решение на СЕС от 16 май 2006 г. по дело С-372/04 и решение на СЕС от 23 октомври 2003 г. по дело С-56/01г./ настоящият съдебен състав на ВАС, трето отделение стига до извода, че в случая се касае за искова претенция, предявена от наследниците на лице, подало своевременно до компетентната институция искане за предварително разрешение за лечение в чужбина. По това заявление общият наследодател на ищците е получил писмен отказ, обективиран в Решение РД Е112-192/06.10.2016г. на управителя на НЗОК за издаване на искания формуляр S2 за планово лечение извън държавата на осигуряване с основен мотив за отказа : наличие на възможност на адекватно лечение на територията на Р България в оправдан от медицинска гледна точка срок. Наследодателят на ищците е оспорил този отказ по съдебен ред, в резултат на което е образувано адм.д. 11436/2016г. по описа на АССГ, приключило с Решение 3172 от 05.05.2017г., с което актът на Управителя на НЗОК е отменен като незаконосъобразен поради обстоятелството, че заявителят от момента на диагностицирането му до момента на постановяване на съдебното решение все още не е получил адекватна и своевременна медицинска помощ в България, въпреки уверенията на всички медицински специалисти и консултанти, че такава е достъпна на територията на Р България. Съдебното решение по адм.д. 11436/2016г. по описа на АССГ е оставено в сила с Решение 1424/31.01.2018 г. по адм.д. 8273/2017г. по описа на ВАС, шесто отделение с доразвити в мотивите на същото съображения за противоречие на постановения от административния орган отказ за издаване на предварително разрешение за лечение в чужбина с разпоредбата на чл.20, §2 от Регламент 883/2004г. на Европейския парламент и на Съвета. Правилен е изводът на административния съд, че отмяната на отказа на компетентния административен орган да издаде исканото предварително разрешение за лечение в чужбина в случая следва да се приравни по правни последици на признаване правото за издаване на такова предварително разрешение с оглед възможността за получаване на обезщетението, на което лицето заявител би имало право, ако компетентната институция би се произнесла по заявлението му с позитивен за него административен акт / в т.см. т. 48 от Решение от 05.10.2010г. по дело С-173/09 /СЕС/ .В този случай осигуреното лице / каквото безспорно е наследодателят на ищците / има право да му бъде възстановена пряко от компетентната институция сума , равна на тази, която тя по принцип би поела, ако разрешението е било надлежно предоставено в самото начало.