Решение № 254 от 9.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4741/2017 г.

Решение № 254 от 9.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4741/2017 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В., против решение № 118 от 30.01.2017 г. по адм. д. № 2983 по описа за 2016 г. на Административен съд - В., с което е изцяло отменена писмена покана с № 29-02-1299 от 24.10.2016 г. на Директора на РЗОК - В. за възстановяване на неоснователно получената сума в размер на 3 083 лв. Изложени са съображения за необоснованост, неправилно прилагане на административнопроцесуални норми и на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение С. А. - В." АД със седалище и адрес на управление гр. В. е оспорил касационната жалба в писмена молба с приложени към нея медицински документи. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за частично основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - В. е писмена покана № 29-02-1299 от 24.10.2016 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. В., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "Многопрофилна болница за активно лечение С. А. - В." АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, е задължена да възстанови суми с общ размер 3083.00 лв., получени неоснователно през периода 01.01.2016 г. - 30.09.2016 г. по пет истории на заболяване, по които са били извършени повторни хоспитализации на едно и също ЗОЛ и по една и съща КП в рамките на период от 30 дни. Решението на Административен съд - В. е правилно в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в размер на 920 лв. за лечение по КП № 74 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, ИЗ 10366/06/2016 г., на пациент, който в срок от 30 дни от дехоспитализацията е бил хоспитализиран отново по същата КП в друга болница - "МБАЛ С. М." ЕАД, гр. В.. Не е извършена проверка и в двете лечебни заведения, за да се установи кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане. Решението в горната отменителна част е постановено при правилно прилагане на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г.: когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната подзаконова норма въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения, но не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради това следва да се приеме, че в хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай в хода на административното производство не е установено кое от двете лечебни заведения е допуснало нарушение и в какво се състои това нарушение. Писмената покана в тази част е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. Решението на Административен съд - В. е постановено в нарушение на материалния закон в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за следните суми: 774 лв. по КП № 145 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища, ИЗ 11843; 426 лв. по КП № 181 Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство, ИЗ 12370; 579 лв. по КП № 72 Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт, ИЗ 11683 и 384 лв. по № 208 Консервативно поведение при леки и среднотежки черепно-мозъчни травми, ИЗ 13321. Във всички случаи е установена извършена от същото болнично лечебно заведение повторна хоспитализация и по същата клинична пътека на задължително здравно осигурено лице (ЗОЛ), което е било дехоспитализирано преди по-малко от 30 дни. По КП № 145 са отчетени ИЗ 10749/06/2016 и ИЗ 11843/07/2016, по които пациентът е бил изписан на 21.06.2016 г. и приет отново в болница на 05.07.2016 г. По КП № 181 са отчетени ИЗ 11011/06/2016 и ИЗ 12370/07/2016, по които пациентът е бил изписан на 24.06.2016 г. и отново хоспитализиран на 12.07.2016 г. По КП № 72 са отчетени ИЗ 10841/06/2016 и ИЗ 11683/07/2016, по които пациентът е бил изписан на 25.06.2016 г. и приет отново за болнично лечение на 03.07.2016 г. По КП № 208 са отчетени ИЗ № 13072/07/2016 и ИЗ 13321/07/2016, по които пациентът е бил изписан на 26.07.2016 г. и приет отново за лечение на 27.07.2016 г. За да отмени оспорената писмена покана в горните части, Административен съд - В. неправилно е приел, че в хода на контролното производство е следвало да се извърши анализ в кой от двата случая - хоспитализацията или дехоспитализацията - е било извършено нарушение. Установяването на конкретните нарушения на изискванията и указанията за поведение по съответната клинична пътека би било от значение в случаите, когато сумата за лечение не се заплаща или се търси възстановяването й на някое от основанията, предвидени в чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК: незавършена КП, АПр и КПр, липсващи индикациите за хоспитализация, неспазени диагностично-лечебен алгоритъм и/или критерии за дехоспитализация. В изброените по-горе случаи възстановяването на сумите се търси на регламентираното основание по чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Предвидено е, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. По нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно ясно установения нормативен принцип на заплащане подлежи само един от случаите. В първоинстанционното съдебно производство изпълнителят на болнична помощ не е изложил обстоятелствата, относими към алгоритъма на клиничната пътека, които са наложили две последователни хоспитализации преди изтичане на 30-дневния срок. Според изложеното в жалбата до първоинстанционния съд "по всяка вероятност заболяването не е овладяно след първата хоспитализация". В касационното производство се твърди, че от историите на заболяване и епикризите може да се установи, че се е налагал повторен "спешен прием" на четиримата пациенти. Както вече се посочи, в регламентираната хипотеза от чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. По силата на цитираната разпоредба лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация (решение № 10396 от 16.07.2012 г. по адм. дело № 2579/2012 г. на ВАС, VI о., решение № 7298 от 12.06.2017 г. по адм. дело № 6373/2016 г. на ВАС, VI о. и др.). Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в размер над 920.00 лв. до 3083.00 лв. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена в същата част като неоснователна. В останалата му отменителна част относно задължението за сумата 920.00 лв. обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. И двете страни са отправили искания за присъждане на разноски по делото. РЗОК - В. е поискала присъждане на юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции. Лечебното заведение е поискало заплащане на разноските за държавна такса в размер на 50 лв., юрисконсултско възнаграждение за първата инстанция и адвокатско възнаграждение за втората инстанция в размер на 445 лв. Юрисконсултското възнаграждение и на двете страни се определя в размер на 100 лв. за една инстанция съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК. Разноските се присъждат по компенсация, като се има предвид, че с оглед изхода на спора "МБАЛ Св. Анна - В." АД има право на разноски по съразмерност в размер на 177.55 лв., а РЗОК - В. - на 140.32 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,