Решение № 1962 от 16.02.2017 г. на ВАС по адм. д. № 612/2016 г.

Решение № 1962 от 16.02.2017 г. на ВАС по адм. д. № 612/2016 г., VI о., докладчик съдията Весела Андонова Производството е по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на Медицински център "Хипоталамус" ООД, със седалище адрес на управление гр. П., подадена чрез процесуалния му представител адв. Стефанов срещу решение № 1755 от 01.10.2015 г., постановено по адм. д. № 3266/2013 г. по описа на Административен съд - гр. П., с което е отхвърлена жалбата на Медицински център "Хипоталамус" ООД срещу писмена покана с изх. № 16-2318/20.12.2011 г. на Директора на РЗОК гр. П. и е осъден жалбоподателят да заплати сторените по делото разноски. Релевирани са оплаквания за неправилност на съдебния акт, поради нарушение на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на оспореното решение. В съдебно заседание касационната жалба се поддържа от адв. Димова по съображения подробно изложени в хода по същество. Претендират се разноски.

Ответникът - Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. П., не е взел становище по касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд П. е Писмена покана с изх. № 16-2318/20.12.2011 г. на Директора на РЗОК - П. за неправомерно получени от Медицински център "Хипоталамус" ООД суми общо в размер на 57 860,96 лв., поради надвишаване на регулативните стандарти /РС/ за първото, второто, третото и четвъртото тримесечия на 2010 г., издадена на основание чл. 76а, ал. 3, във вр. с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и § 10 от НРД 2011 г. за медицинските дейности.

Решението, предмет на касационен контрол е валидно и допустимо. Въз основа на доказателствата по делото, разгледани в тяхната съвкупност и в съответствие с указанията дадени с решение № 13676/21.10.2013 г. по адм. д. № 5130/2013 г. по описа на ВАС, VI отд., съдът е направил обосновани изводи относно фактическата обстановка и приложимия за спорните правоотношения материален закон.

В първоинстанционното производство е било установено, че между страните по делото е сключен Договор № 162318/02.02.2010 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с НРД между НЗОК, БЛС, БЗС за 2010 г. В Раздел VI от цитирания договор са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. В чл. 53, ал. 1 от същия е посочено, че този контрол се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО, а условията и реда за осъществяването му - в съответствие с нарочно издадена от директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 ЗЗО инструкция. Според чл. 55, ал. 1 от ИД за 2010 г. в случаите, когато изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО. Съгласно алинея втора на чл. 76а от ЗЗО в тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми, а лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение последния издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

С. З. № II-РД-13-2081 от 23.11.2011 г., издадена от Директора на РЗОК П. е възложено извършването на финансова проверка на жалбоподателя, със срок на проверката 10 дни, с обхват - контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой СМД и стойност на МДД по ИД 162318/02.02.2010 г. и проверяван период - първо, второ, трето и четвърто тримесечия на 2010 г. В хода на проверката са констатирани съответните превишение на определените регулативни стандарти (РС) за всяко от тримесечията на 2010 г.

Конкретно, констатирани са превишения по дейности и периоди, както следва:

• относно направления за медико-диагностична дейност - МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) - за първото тримесечие 6 286,55 лв., за второто тримесечие - 4 337,55 лв., за третото тримесечие - 4 004,08 лв. и за четвъртото тримесечие - 5 712,28 лв. Всички представляват разликата между назначените МДД и първоначално възложените и допълнително отпуснатите регулативни стандарти за направления за МДД - бл. МЗ-НЗОК № 4, увеличени с допустимото превишение от общо 25 % (10% без + 15 % с компенсация съгласно чл. 6 и чл. 7 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ), а за четвъртото тримесечие - само с 10 % съобразно цитираните правила.

• относно направления за високоспециализирани дейности - ВСД (бл. обр. МЗ-НЗОК № 3А) - за първото тримесечие 297 бр. на стойност 5 364,20 лв., за второто тримесечие - 363 бр. на стойност 6779,70 лв., за третото тримесечие - 336 бр. на стойност 6 163 лв. и за четвъртото тримесечие - 480 бр. на стойност 8 657,60 лв. Всички представляват разликата между изпълнените ВСД и първоначално възложените и допълнително отпуснатите регулативни стандарти за направления за ВСД - бл. МЗ-НЗОК № 3А, увеличени с допустимото превишение от общо 25 % (10% без + 15 % с компенсация съгласно чл. 6 и чл. 7 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ), а за четвъртото тримесечие - само с 10 % съобразно цитираните правила.

• относно направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение - КПСЛ (бл. МЗ-НЗОК № 3) - за първото тримесечие - 271 бр. на обща стойност 3 929,50 лв., за второто тримесечие - 191 бр. на обща стойност 2 769,50 лв., за третото тримесечие - 138 бр. на обща стойност 2 001 лв. и за четвъртото тримесечие - 128 бр. на обща стойност 1 856 лв. Всички представляващи разликата между изпълнените направления за КПСЛ и първоначално възложените и допълнително отпуснатите регулативни стандарти за направления за КПСЛ - бл. МЗ-НЗОК № 3, увеличени с допустимото превишение от общо 25 % (10% без + 15 % с компенсация съгласно чл. 6 и чл. 7 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ), а за четвъртото тримесечие - само с 10 % съобразно цитираните правила.

Тези констатации са обективирани съответно в нарочно съставени Констативен протокол от 02.12.2011 г. и Протокол за неоснователно получени суми № II-РД-13-2081/02.12.2011 г. И двата протокола са надлежно подписани от проверяващите и връчени на представляващия дружеството д-р Тотев на 02.12.2011 г. Въпросните констатации са отразени и в обстоятелствената част на обжалваната писмена покана. Срещу констатациите в така съставените констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, е депозирано "протестно становище" на 09.12.2011 г. в РЗОК - П., подписано от д-р Тотев. Не се констатира същото да е обсъдено в обжалваната писмена покана, като дори напротив, в обстоятелствената й част, изрично се сочи, че провереното лице не е направило възражение в законоустановения 7-дневен срок.

В хода на съдебното производство при първоначалното разглеждане на делото пред първоинстанционния съд е изслушано и прието без възражения от страните заключение по допуснатата съдебно - счетоводна експертиза (ССE). Констатациите на вещото лице са напълно идентични с тези на органите на РЗОК.

При новото разглеждане на делото пред първоинстанционния съд, с оглед дадените указания от Върховния административен съд са изслушани и приети две заключения на вещи лица по допусната съдебно - икономическа експертиза (СИЕ) - основно и повторно по въпроса: допуснатото превишение на регулативните стандарти от лечебното заведение, причинило ли е щета на НЗОК или средствата са компенсирани посредством неусвоени от други изпълнители на медицинска помощ направления за СМД и МДД, съобразено с Отчета за изпълнение на бюджета на НЗОК за 2010 г.

Приобщен към доказателствения материал при новото разглеждане на делото е и Отчет за касовото изпълнение на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2010 г.

При така установената фактическа обстановка, съставът на АС П. е приел, че от представената по делото Заповед № II-РД-13-2083 от 23.11.2011 г., се установява, че финансовите инспектори, които са извършили проверката, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на РЗОК - П. Определените със заповедта органи на районната здравноосигурителна каса, са издали горецитирания Протокол за неоснователно получени суми № II-РД-13-2081/02.12.2011 г. въз основа на който е издадена и оспорената Писмена покана от Директора на РЗОК - П., който в случая се явява компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Самата покана е постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. първоинстанционният съд не е констатирал съществени нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК. Констатациите, които са направени при проверката, а именно стойностите на превишенията и самите превишения, не са спорни по делото. Съдът е приел, че последните се потвърждават и от заключението на вещото лице М. по приетата при първоначалното разглеждане на делото ССЕ.

При това положение, съдът е обосновал извод, че получените плащания на суми за медицински дейности над договорения обем се явяват без основание. Изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не назначава съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи и анекси към тях брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за компенсиране. Съдът е посочил, че в случая е налице щета за НЗОК в размер общо на 57 860, 96 лв., равняваща се на изплатените суми за превишението на броя на СМД и стойност на МДД по бланки обр. МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3А и МЗ-НЗОК № 4 за издадени и изплатени направления за СМД и МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определените брой на СМД и стойности на МДД за първото, второто, третото и четвъртото тримесечия на 2010 г., поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени съгласно чл. 42, ал. 3 от договора. След като жалбоподателят е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените със съответния протокол брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за компенсиране, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК. Съставът на АС П. е приел наведените в жалбата оплаквания, свързани с накърняване конституционно установеното право на гражданите на достъп до медицинска помощ, регламентирано в чл. 52 от КРБ и чл. 4 от ЗЗО, за неоснователно. Превишаването на определените нормативи води до преразход на лимитирани средства, което представлява щета за НЗОК и тази щета несъмнено следва да бъде поправена от лицето, което я е причинило. В тази насока, евентуално установени в края на съответната бюджетна година излишъци на средства в бюджета на НЗОК е ирелевантно обстоятелство и не води до незаконосъобразност на процесния административен акт.

Решението е правилно и обосновано.

Действащата от 01.01.2010 г. законова норма на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване предвижда възстановяването на сумите, дължими от изпълнител на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство, съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на лицето - обект на проверката да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. С ал. 3 на чл. 76а от ЗЗО директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Целта на създадената нормативна уредба е да се осигури защита на правата на изпълнителите на медицинска помощ в административните производства за установяване и събиране на вземанията на НЗОК. В случая жалбоподателят е представил писмено възражение пред директора на РЗОК гр. П. по реда и в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, което директорът на РЗОК гр. П. не е обсъдил в обжалваната покана. За да бъде основание за отмяна това допуснато от административния орган нарушение на административнопроизводствените правила, то трябва да има за последица или нарушаване на правото на защита на жалбоподателя или да е толкова тежко, че ако не беше допуснато, щеше да бъде издаден акт с друго съдържание, какъвто не е настоящия случай.

В изпълнение на указанията на ВАС, в първоинстанционното производства са приети заключенията на две ССЕ. Както от заключението на вещото лице С., така и от заключението на вещото лице Д. се установява, че допуснатото превишение на възложените регулативни стандарти от МЦ "Хипоталамус" ООД е причинило щета на НЗОК и средствата не са компенсирани. Представените в касационното производство писмени доказателства не оборват този извод. Както правилно е посочил първоинстанционният съд, евентуално установени в края на съответната бюджетна година излишъци на средства в бюджета на НЗОК е ирелевантно обстоятелство и не води до незаконосъобразност на процесния административен акт. Съдът в изпълнение указанията на касационната инстанция и при спазване разпоредбата на чл. 224 от АПК е изследвал основателността на възражението на жалбоподателя относно липсата на щета за НЗОК и въз основа на приетите по делото доказателства е направил правилен и обоснован извод за неоснователност на жалбата.

С оглед на изложените в тези мотиви съображения, настоящата съдебна инстация констатира липса на визираните в касационната жалба отменителни основания, поради което оставя в сила решението на първоинстанционния съд.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,