Решение № 8078 от 24.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК-Пазарджик, подадена чрез юрисконсулт П. Гънина срещу решение 715 от 04.10.2022г. по адм.дело 5/2022г. на Административен съд-Пазарджик в частта, с която е отменена писмена покана 13/РД-25ПП-37/20.12.2021 г. на директора на РЗОК-Пазарджик в частта й, с която е наредено да бъдат възстановени неоснователно получени суми в размер на 14 613, 20 лв. по клинична пътека 114 "Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма", и в частта за разноските. В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на съдебното решение в обжалваната му част, като постановено в нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационно основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Счита, че с оглед алгоритъма на КП 114 същата се счита за завършена чрез превеждане на болния от отделение в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. Поддържа, че съдът не обсъдил в мотивите си заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза. По подробно изложеното се иска отмяна на решението в тази му част, като бъде постановено ново, по съществото на спора, с което подадената жалба срещу процесната писмена покана изцяло се отхвърли като неоснователна. Претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции Ответникът- МБАЛ-ВелинградЕООД, [ЕИК], чрез пълномощника адвокат Е. Карабойчева в писмено становище счита касационната жалба за неоснователна. Претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество е основателна. Установено е от фактическа страна, че между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ Велинград е сключен договор 13/29-420/28.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със заповед 13/24-37/31.05.2021 г., директорът на РЗОК-Пазарджик е разпоредил извършване на проверка на "МБАЛ-Велинград" ЕООД, за периода 01-10.06.2021 г., с поставени задачи. За резултата от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми РД-24-37-2/17.06.2021 г., въз основа на който след обсъждане на възраженията на лечебното заведение е издадена писмена покана 13/РД-25ПП-37/20.12.2021 г. на директора на РЗОК-Пазарджик. В същата е прието:1/ при отчетените случаи по клинична пътека 163 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи", са допуснати нарушения при осем здравноосигурени лица на разпоредбите на чл. 292, т. 6, б. "б", т. 10 и т. 11 от НРД, поради което на основание чл. 354, ал. 1 и чл. 390, ал. 1 от НРД и чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, "МБАЛ-Велинград" ЕООД е задължена да възстанови получената за осемте пациентки сума в общ размер от 3 291, 20 лева; 2/ По клинична пътека 158 "Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" е установено нарушение на разпоредбите на чл. 364 от НРД във връзка с чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД, и на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, МБАЛ-Велинград е задължена да възстанови получената сума по двете клинични пътеки в общ размер на 1 280, 40 лева; 3/ При извършената проверка на съответствието с изискванията за изпълнение по КП 114 "Интензивно лечение на комотозни състояния, неиндицирани от травма" е констатирано, че шест пациенти не са преведени от КАИЛ/ОАИЛ в отделение за лечение на основното заболяване съгласно т. 4 от алгоритъма на КП "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" в частта "Довършване на лечебния процес и проследяване", поради което лечебното заведение не е изпълнило условието на чл. 292, т. 8 от НРД и на основание чл. 390, ал. 1 и ал. 2, т. 1 от НРД във вр. чл. 76а, ал. 1 ЗЗО същото е задължено да възстанови сумата в общ размер на 14 613, 20 лв. за шестте пациенти. Дружеството е обжалвало изцяло писмената покана. За изясняване на обстоятелствата по делото е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза (СМЕ). Според заключението на вещото лице в ИЗ на пациентите по КП 163 не е приложена/отразена медицинска документация за извършена консултация с кардиолог и предоперативните епикризи са непълни, като рубриките консултация с кардиолог/педиатър; предоперативна подготовка; оперативен риск и анестезиологичен риск, не са попълнени, но към ИЗ са приложени Документ 2 "Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка". Експертът е посочил, че приложените анестезиологични листове на двамата пациенти по КП 158 са подписани от анестезиолог д-р Тончева, която не фигурира в Приложение 1 и 1б към сключения между НЗОК и лечебното заведение договор. По отношение на КП 114, вещото лице е посочило, че и шестимата пациенти не са преведени за завършване на лечението в отделение за лечение на основното заболяване. При така установеното от фактическа страна Административен съд-Пазарджик е отхвърлил жалбата на "МБАЛ-Велинград" ЕООД срещу писмена покана 13/РД-25ПП-37/20.12.2021 г. на директора на РЗОК-Пазарджик в частта и по т.1 - по КП 163, за отчетените осем случая за общата сума от 3291,20 лева, и по т.2- по КП 158, за отчетените два случая в общ размер на 1280,40 лева. Отменил е писмената поката по отношение на КП 114 "Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма", за отчетените шест случая за общата сума от 14613,20 лева. Присъдил е разноски. Първоинстанционният съд е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в нарушение на материалния закон само по отношение на случаите по КП 114. Приел е, че последващата хоспитализация на пациентите зависи от решението на дежурния специалист в съответното отделение и алгоритъма на КП 114 в тези случаи касае само следболничния режим, и не поставя като задължително условие последващата хоспитализация на здравноосигурените лица. Решението само в отменителната част на писмената покана е валидно, допустимо, но неправилно. Изложените в тази насока касационни оплаквания са основателни. Клинична пътека 114, с наименование "Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма", включва няколко кода на болести по международната класификация на болестите (МКБ-10), в това число и код на болестта "R40.2 Кома с неустановен произход" (кома по Глазгоу кома скала - GCS), с каквото заболяване посочените в писмената покана ЗОЛ са приети за лечение и са лекувани в болнични условия. В случая за лекуваните шест лица правилно административния орган е приел н писмената покана, че в частта, касаеща установения алгоритъм за дехоспитализация, КП 114 е нарушена от оспорващото лечебно заведение. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. При анализа на характеристиките и структурата на КП 114 интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма, се установява че по т. 4 на раздел II от същата диагностичните, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията се изразяват в: 1. контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и 2. липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основното поддържане на живота. Изрично е посочено, че пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, както и че клиничната пътека се счита за завършена при привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. В настоящия случай от доказателствата по делото и от заключението на вещото лице по назначеата съдебно-медицинска експертиза безспорно е установено, че изискването за привеждане на болните шест лица от ОАИЛ към съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване не е изпълнено. Тези лица направо са дехоспитализирани в подобрено общо състояние. С оглед гореизложеното следва да се приеме, че в процесния случай не са спазени критериите за дехоспитализация по отношение на шест ЗОЛ, хоспитализирани по КП 114. Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Първоинстанционният съд неправилно е тълкувал посочените по-горе разпоредби, което е довело до нарушаване на материалния закон. Предвид гореизложеното обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено в частта, с която писмената покана е отменена по отношение на КП 114 за възстановяване на суми в общ размер на 14613,20 лева. Следва да бъде постанвовено друго, по съществото на спора в тази му част, като жалбата на дружеството срещу писмената покана, в частта и за шест случая по КП 114, бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора първоинстанционното решение следва да бъде изменено и в частта за разноските. На здравното заведение не се дължат разноски поради цялостно отхвърляне на жалбата срещу писмената покана. На РЗОК-Пазарджик следва да бъдат заплатени претендираните разноски. Същите възлизат в общ размер на 400,00/четиристотин/лева и включват: 200 лева заплатена държавна такса за касационната жалба и по 100,00/сто/лева юрисконсулстско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции, определено на основание чл.78, ал.8 от ГПК във връзка с чл.37 от ЗПП и чл.24 от НЗПП. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,