Решение № 6979 от 27.6.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна Здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез ст. юрисконсулт Е. Йорданова, против Решение 1086 от 10.10.2022 г. на Административен съд Бургас, постановено по административно дело 639/2022 година, с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-755 от 04.04.2022 г. (изх. 29-02-496/04.04.2022 г.) и РЗОК е осъдена да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров ООД разноски 50 лева. Излагат се доводи, че решението е неправилно, като постановено в противоречие с материалния закон касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението на административния съд и да се потвърди писмената покана. Въвежда се претенция за присъждане на сторените по делото съдебно-деловодни разноски.

Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров ООД, чрез адвокат С. Кралев, в писмена молба изразява становище за неоснователност на подадената касационна жалба. Претендира разноски.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.

Предмет на обжалване пред първоинстанционния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-755 от 04.04.2022 г. (изх. 29-02-496/04.04.2022 г.), издадена от директора на РЗОК Бургас, на основание чл. 76а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на МБАЛ д-р Маджуров ООД е разпоредено да възстанови сумата от 11 200 лева.

Писмената покана е издадена в осъщественото административно производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на индивидуален договор 021158 от 20.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, започнало със Заповед РД-25-75 от 14.01.2022 г. на директора на РЗОК Бургас.

Фактическите установявания на длъжностните лица са обективирани в съставения на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО протокол 31 от 21.01.2022. за девет броя ИЗ (история на заболяването) по КП 104. Въз основа на него има съставен и протокол 32 от 21.01.2022 г. за неоснователно получени суми. В този протокол са били установени неоснователно платените суми в размер на 1 200 лева за всяка от посочените девет ИЗ.

Впоследствие е бил изготвен протокол за поправка на очевидна фактическа грешка в протокол 31-1 от 21.02.2022 г. и протокол за поправка на очевидна фактическа грешка в ПНПС с 32-1 от 21.02.2022 г. Поправен е бил размерът на установените неоснователно получени суми по всяко една ИЗ, като вместо 1 200 лева, е указано да се чете като 1 400 лева. Едновременно с това е вписано, че констатацията по т. 1.7 от протокол 31 от 21.01.2022 г. отпада.

Лечебното заведение е подало възражение 02/29-02-312 от 25.02.2022 г. срещу протокола за поправка на ОФГ в ПНПС 32-1/21.02.2022 г. По повод възраженията с писмо изх. 29-02-311/314/28.02.2022 г. директорът на РЗОК - Бургас уведомил управителя на МБАЛ Д-р МАджуров ООД, че:

• Протокол 31/21.01.2022 г. бил връчен на 25.01.2022 г.;

• С протокол 31-1/21.02.2022 г. се извършва корекция на Протокол 31/21.01.2022 г.;

• ПНСП 32/21.01.2022 г. бил връчен на 25.01.2022 г.;

• С протокол 32-1/21.02.2022 г. се извършва корекция на ПНСП 32/21.01.2022 г.

По повод постъпилите възражения, с писмо изх. 62-01-13/28.02.2022 г., директорът на РЗОК - Бургас е сезирал председателя на БЛС Бургас с искане за определяне на представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия.

Въз основа на описаните констатации, административният орган е издал писмената покана, като мотивирано е счел, че сумата от 11 200 лева, относно осем ИЗ, е получена без основание и следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел въз основа на относимите по делото факти, извод за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, но са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

Съдът е намерил, че това е довело до противоречие с материалния закон, тъй като административният орган не е установил всички релевантни факти. По тези съображения административният съд достига до извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт и при наличие на основанието по чл. 146, т. т. 3 и 4 АПК я отменя.

Решението е правилно.

По делото е установено, че осем пациенти са хоспитализирани по КП 104 в МБАЛ д-р Маджуров ЕООД, но поради влошаване на състоянието им се наложило интензивно лечение, поради което седем от пациентите били преведени в УМБАЛ Бургас АД, а един в МБАЛ Бургасмед ЕООД. Това станало в изпълнение на Заповед РД-01-195 от 01.11.2021 г. на директора на РЗИ Бургас, съгласно която за срока на извънредната епидемична обстановка, са определени лечебни заведения за лечение и наблюдение на пациенти с COVID - 19 в състояние, нуждаещо се от интензивно лечение. Административният орган, обаче приел, че превеждането в другото лечебно заведение било извършено поради възникнала необходимост за лечение по друга КПр, за която МБАЛ Д-р Маджуров ООД няма сключен договор, а останалите двама били преведени по същата клинична пътека 104, визирайки приложението на чл. 355, ал. 2 от НРД за МД 2020- 2022 г. Цитираната норма сочи, че в такива случаи дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.

От страна на административния орган няма представени доказателства, сочещи за извършени проверки в приемащите лечебни заведения, където са били настанени пациентите. Както е посочил съда в мотивите си, по делото са налични единствено направленията за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, резултати от лабораторни изследвания и епикризи, всички изходящи от МБАЛ д-р Маджуров ООД и съответните лаборатории. От тях обаче не може да се установи какво лечение е провеждано и покоя клинична пътека, предвид неизпълнение на задължението на органа да установи правнорелевантните факти, досежно приложението на чл. 355 от НРД за МД за 2020-2022 г. и процеса на привеждане на пациента от едно лечебно заведение в друго за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр, КПр. От съдържанието на тази разпоредба става ясно, че за да се заключи, че право на плащане има само второто лечебно заведение за оказаната по вид и обем медицинска помощ, органът следва да провери двете лечебни заведения и то за конкретните пациенти.

Като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая в противоречие на чл. 35 от АПК, административният орган е допуснал съществено процесуално нарушение, което е констатирано от съда и правилно писмената покана е била отменена.

Достигайки до така изложените правни изводи и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Касационната жалба е неоснователна, а решението на първоинстанционния съд е правилно и следва да се остави в сила.

При този изход на спора, претенцията на ответника за присъждане на разноски е основателна, но по делото не са представени доказателства, че такива са сторени, поради което искането за присъждане на разноски следва да се остави без уважение.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение