Решение № 7239 от 29.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 4471/2014 г.

Решение № 7239 от 29.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 4471/2014 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 7176 от 19.11.2013 г., постановено по адм. дело № 1168 от 2013 г., Административен съд София - град, е отхвърлил жалбата на "Специализирана болница по активно лечение по онкология" ЕАД - гр. София, срещу писмена покана изх. № 29-02-53 от 15.12.2012 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), за възстановяване на получени без правно основание суми в общ размер на 6650 лв. Срещу това решение е подадена касационна жалба от Специализирана болница по активно лечение (СБАЛ) по онкология ЕАД - гр. София, чрез адв. Лилия Николова, с оплакване, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения изложени в касационната жалба, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен обжалваният административен акт. Ответникът - директорът на Столична здравноосигурителна каса не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество, е неоснователна. Предмет на съдебен контрол пред Административен съд София-град, е оспорената от касатора писмена покана изх. № 29-02-53 от 15.12.2012 г. на директора на СЗОК, за възстановяване на получени без правно основание суми в общ размер на 6650 лв. по КП № 255 "Ортоволтно перкутанно лъчелечение и метаболитна брахитерапия с високи активности" за ЗЗОЛ със следните истории на заболяването: ИЗ № 6850; ИЗ № 7493; ИЗ № 7560; ИЗ № 7307; ИЗ № 6477; ИЗ № 7205; ИЗ № 6710; ИЗ № 6519; ИЗ № 7177; ИЗ № 6803. Посочената писмена покана е издадена на основание чл. 76а ЗЗО, констативен протокол от 29.10.2012 г. и протокол за неоснователно получени суми № МВ-481/05.11.2012 г. Проверяващият екип е констатирал, че при лечението на десетте истории на заболяването (ИЗ № 6850; ИЗ № 7493; ИЗ № 7560; ИЗ № 7307; ИЗ № 6477; ИЗ № 7205; ИЗ № 6710; ИЗ № 6519; ИЗ № 7177; ИЗ № 6803), отчетени по КП № 255 не е спазен минималният болничен престой, залегнал в структурата на клиничната пътека. Посочено е, че съгласно чл. 200 НРДМД 2012 г. при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. С обжалваното решение Административен съд София-град, е отхвърлил жалбата срещу процесната писмена покана, като е приел, че правилно е разпоредено възстановяването на сумите, изплатени за десетте броя КП № 255, поради неизпълнение на процедурите на алгоритъма. За да постанови този резултат, съдът е приел, че алгоритъмът на КП № 255 включва задължителен болничен престой от 2 дни, а по делото са налични доказателства (представени са 10 броя декларации от ЗЗОЛ по посочени по-горе ИЗ), от които е видно, че пациентите са изразили нежелание да нощуват в лечебното заведение. Въз основа на всички приложени по делото ИЗ, направления за хоспитализация, епикризи и регистрирани процедури по КП № 255 съдът е установил, че не се касае за лъчелечение в следоперативно състояние, поради което алгоритъмът на лечението не следва да се извършва при дневен стационар. Прието е, че е налице прекъсване на болничните грижи по време на хоспитализация, поради което плащането за клинична пътека, която е извършена в противоречие със закона, е недължимо платена в резултат, на което изпълнителят дължи възстановяването на получените за нея суми. Извел е извод, че при това положение административният орган правилно е счел, че е платено без правно основание, и законосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови получените суми, представляващи щета за НЗОК. Решението е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно, че СБАЛ по онкология ЕАД - гр. София, е сключил договор с НЗОК № 22-2484 от 01.03.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с НРДМД за 2012 г., като изпълнителят е длъжен да оказва болнична помощ на задължително здравно осигурените лица (ЗЗОЛ) по описаните в т. 1 клинични пътеки, а възложителят да я заплаща. Въз основа на заповед № РД-18-1300/22.10.2012 г. на директора на СЗОК, е извършена пълна медицинска проверка по сключения договор и изпълнение на дейността на по договорения пакет болнична помощ за 2012 г. в съответствие с общите и специални условия на НРДМД за 2012 г. и контрол на медицинската документация. За резултатите от проверката са били съставени два констативни протокола от 29.10.2012 г. и от 30.10.2012 г. В протокола от 30.10.2012 г. е посочено, че относно медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията им, не са констатирани нарушения. С протокола от 29.10.2012 г. подробно са били описани нарушенията, установени по време на проверката от проверяващия екип, с подробно описани истории на заболяването (ИЗ), неразделна част от съответния констативен протокол. За констатираните по време на проверката случаи, които не са били свързани с извършване на нарушения на ЗЗО, на основание чл. 76а, ал. 2 от същия закон е съставен Протокол за неоснователно получени суми № МВ-481/05.11.2012 г. за сумата в общ размер на 6650 (шест хиляди шестстотин и петдесет) лева. С описаните в посочения по-горе протокол за неоснователно получени суми случаи, длъжностното лице е било констатирало неизпълнение на условията за заплащане на дейността по чл. 174, чл. 180, чл. 181, т. 1 и чл. 200 от НРДМД 2012 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО - неспазване на задължителния минимален болничен престой по КП № 255 и следните истории на заболяването (ИЗ № 6850; ИЗ № 7493; ИЗ № 7560; ИЗ № 7307; ИЗ № 6477; ИЗ № 7205; ИЗ № 6710; ИЗ № 6519; ИЗ № 7177; ИЗ № 6803). При условията на чл. 200 от НРДМД 2012 г., констатирайки, че "при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, ... директорът на РЗОК удържа неоснователно получените суми", налице е хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, директорът на СЗОК е удържал неоснователно получените суми. На 12.11.20012 г., в Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) е постъпило възражение с вх. № 22-2484-28 от изпълнителния директор на СБАЛ по онкология ЕАД срещу протокол за неоснователно получени суми № МВ-481/05.11.2012 г. След преценка на съображенията в жалбата на лечебното заведение в съвкупност с целия доказателствен материал по административната преписка, директорът на СЗОК е приел, че изложените във възражението аргументи са неоснователни и е издал обжалваната писмена покана изх. № 29-02-53 от 15.12.2012 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови сумата в общ размер на 6650 лв., представляваща стойността на получената без правно основание сума от жалбоподателя. Неоснователно е възражението, направено от касатора в допълнително подадените към касационната жалба писмени бележки относно незаконосъобразността на заповед № РД-25-393 от 17.10.2012 г., с която директорът на НЗОК нарежда да се извърши проверка, поради наличието на запетая пред подписа. С цитираната заповед е наредено да се извърши проверка на лечебните заведения, изпълнители на болнична помощ, които попадат териториалния обхват на СЗОК, освен това адресатът на тази заповед е директорът на СЗОК, поради което като вътрешно ведомствен акт не се отразява върху законосъобразността и спазването на административнопроизводствените правила при извършване на проверката в СБАЛ по онкология ЕАД. Заповедта, с която е назначена проверка конкретно на касационния жалбоподател, изхожда от директора на СЗОК, която е връчена на 22.10.2012 г. на Здравка Валерианова и тя е относима за извършване на проверката в представляваното от нея лечебно заведение. Относно възражението за незаконосъобразност на проверката поради липсата на подписи и имената на останалите два члена от проверяващия екип в констативния протокол от 30.10.2012 г., настоящият състав смята, че също е неоснователно. Констативният протокол е подписан от неговият съставител, който е отразил констатираното по време на проверката, липсата на подписите и имената на другите двама проверяващи не обуславя порочност на констативния протокол и не оборва фактически установеното. Констативният протокол е връчен на 05.11.2012 г. на изпълнителния директор на лечебното заведение, а в подаденото от него възражение вх. № 20-01-34 от 12.11.2012 г. не е оспорил липсата на подписите и имената, нито фактическите констатации, обективирани в него. Предвид изложеното не може да се възприеме тезата на касатора за нарушение на административно производствените правила при издаване на процесната покана. Предвид установената фактическа обстановка правилно съдът е приел за законосъобразна издадената от директора на СЗОК писмена покана. Първоинстанционният съд е проследил подробно и е установил спазване на процедурата по изготвяне на протоколите за определяне на неоснователно получените суми. По делото е била допусната и съдебно-медицинска експертиза, която, обаче, не е била кредитирана от административния съд в частта, в която вещото лице е дало отговор на въпроса дали нощуването в лечебното заведение се отразява на качеството на лечението на пациентите, тъй като не е относимо към спора. Преценен е и алгоритъмът на КП № 255 в частта относно хоспитализацията и лечението. Алгоритмите на всички клинични пътеки съставляват приложение № 16 към НРДМД за 2012 г. Дефиницията на КП се съдържа в чл. 180, а нейните основни компоненти са описани в чл. 181 от рамковия договор. В чл. 181, т. 1 е предвидено, че КП се състои от задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план. В случая е категорично установено, че при лечението на десет пациента със следните истории на заболяването: ИЗ № 6850; ИЗ № 7493; ИЗ № 7560; ИЗ № 7307; ИЗ № 6477; ИЗ № 7205; ИЗ № 6710; ИЗ № 6519; ИЗ № 7177; ИЗ № 6803, всички лекувани по клинична пътека № 255, изпълнителят на болничната помощ не е спазил изискването да бъдат хоспитализирани в предвидените в алгоритъма на КП 48 часа, като са приложени декларации от пациентите, които изразяват нежелани да пренощуват в болничното заведение. Не може да се приемат наведените от касатора доводи, че текстът в т. 3 от раздел 2.1 (диагностично-лечебен алгоритъм за провеждане на перкутанно лъчелечение с ниско- и средно енергийно рентгеново лъчение) относно възможността лъчелечението да се извършва в условията на дневен стационар в зависимост от състоянието на пациента, е относимо към констатираните нарушения по десетте истории на заболяването представени по настоящото дело. От приложените по делото направления за хоспитализация, истории на заболяването, епикризи, проведен лечебен алгоритъм се установява, че и по десетте случая, е извършено дефинитивно или палиативно лъчелечение. Визираното в т. 3 изключение от задължителния болничен престой е относимо само за следоперативно лъчелечение, поради което е предвидено и само при тези състояния. В допълнение към изложеното следва да се отбележи, че не би имало задължителен двудневен болничен престой в хипотеза, в която дневния стационар е относим и към трите точки на диагностично-лечебния алгоритъм. Искането за възстановява на получените суми без правно основание в случая не е неизвършване на лечението, а поради извършването му в противоречие с императивните изисквания на закона, респ. НРДМД за 2012 г., визиращи правните основания за плащане на извършена болнична помощ по клиничната пътека. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение. Неспазването на изискването е основание да се откаже плащане на уговорената цена, както е приел и съдът. По силата на общото правило всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, поради което се дължи възстановяване на това, което е недължимо платено и в резултат на допуснатото нарушение на правните разпоредби на чл. 174, чл. 180, чл. 181, т. 1 и чл. 200 от НРДМД за 2012 г. и ЗЗО. От страна на изпълнителя на медицинска помощ не са представени доказателства, които да оборят констатираните нарушения на нормативните изисквания за задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури, поради което същият следва да възстанови недължимо платеното по тази КП, съставляващо щета за НЗОК. Съдът е обсъдил правния характер на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 255 и съответните истории на заболяването, по които са извършени нарушенията и нормативната уредба по тяхното спазване. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд - шесто отделение приема, че като е постановил решението си в посочения смисъл и е отхвърлил жалбата на касатора против писмена покана изх. № 29-02-53 от 15.12.2012 г. на директора на СЗОК, за възстановяване на сума, получена без правно основание, в размер на 6650 лв., Административен съд София - град е постановил правилен и обоснован съдебен акт и не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за неговата отмяна. С оглед изхода на спора не следва да бъде уважено и допълнително направеното искане от касатора за присъждане на разноски направени пред касационната инстанция. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,