Решение № 7152 от 10.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 1277/2020 г.

Решение № 7152 от 10.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 1277/2020 г., VI о., докладчик председателят Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Бургас /РЗОК Бургас/ срещу решение № 2054 от 26.11.2019 г. по адм. д. № 1340/2019 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Дева Мария" ЕООД, гр. Бургас, писмена покана изх. № 29-02-581/31.05.2019 г. издадена от директора на РЗОК Бургас. В жалбата е оспорено решението на административния съд като недопустимо и неправилно, постановено при касационни отменителни основания, съгласно чл. 209, т. 3 от АПК. Неправилно съдът е приел жалбата на УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД за основателна и писмената покана за незаконосъобразно издадена спрямо изпълнителя, който реално и надлежно е извършил дейността. Оспорва доводите на съда, че с акта се създават неблагоприятни последици със санкционен характер за изпълнителя, без да е допуснато от последния нарушение, което да е основание за санкция. Позовава се на чл. 350, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ 2018 г., според който издаването на писмена покана, Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същи пациент. Според касатора е ирелевантен въпросът дали диагностично-лечебният алгоритъм по клиничните пътеки /КП/ и в двете лечебни заведения е изпълнен, в НРД за МД 2018 г. не е указано, че се заплаща на едното лечебно заведение според този критерий. Не е приложима хипотезата по чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 г., позволяваща след проверка в двете лечебни заведения и при констатиране на нарушение относно изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм на КП, да се изиска връщане на неоснователно получената сума, от лечебното заведение, извършило нарушението, а се прилага чл. 350, ал. 3, предл. 1-во от НРД, предвиждащ незаплащане на отчетена дейност в случаите на хоспитализации с припокриващи се периоди, като сумите подлежат на възстановяване и от двете лечебни заведения. По тези и други съображения, изложени в касационната жалба, моли да се отмени съдебното решение и вместо него да се потвърди оспорената писмена покана. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД, гр. Бургас, редовно уведомен, не се представлява в съдебно заседание. В писмен отговор чрез адв. Е. Кокаларова изразява становище за неоснователност на жалбата. Касаторът не е посочил аргументите, с които твърди, че жалбата е недопустима. Безспорно е установено, че УМБАЛ е извършил медицинската дейност съобразно договореното в НРД и не са констатирани нарушения в алгоритъма на изпълнението на КП, нито в отчитането й и в болничната документация. Не е приложима хипотезата по чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г., на която се позовава касаторът, тъй лечебното заведение е било добросъвестно и е изпълнило договорните си задължения с НЗОК. Ирелевантен е фактът, посочен от РЗОК, че лицето е знаело, че се води хоспитализирано в друго лечебно заведение. Не съществува единна централизирана система, от която да се получи информация дали лицето се е водило друго лечебно заведение. Не може УМБАЛ да търпи негативни последици от това, че е изпълнило задълженията си, нито може да му се вменяват допълнителни задължения да полага усилия, за да проверява дали пациентката е лекувана и в други лечебни заведения. Административният акт е подробно обоснован и мотивиран. Претендира разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Съдебното решение е допустимо, като липсват конкретни доводи на касатора в обратния смисъл. Мотивиран и правилен е изводът на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на процесната Писмена покана изх. № 29-02-581/31.05.2019 г. за възстановяване на суми получени без прано основание – в размер на 500 лева. В случая дейността е извършена от УМБАЛ, а не от другия изпълнител, за който се твърди частично припокриване на дейността. Посоченото правило на чл. 350, ал. 3, изр. 1 от НРД за 2018 г. следва да се тълкува във връзка с изречение 3 на тази алинея, от което се извежда, че реално извършената дейност от ответника по касация подлежи на плащане, докато другото лечебно заведение, при което КП е останала незавършена, поради напускане на пациента преждевременно, следва да възстанови получените суми по неговата КП. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Процесната писмена покана е издадена по повод извършена проверка от 05.12.2018 г. до 28.01.2018 г., назначена със заповед №РД-25-1800/05.12.2018 г. и заповед №РД-25-7/04.01.2019 г. на директора на РЗОК Бургас, относно спазване на изискванията на НРД за МД 2018 г. (отм.); от УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД по индивидуален договор с НЗОК № 020903/17.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинична пътека /КП/ № 021899/17.05.2018 г., за оказване на БМП по клинична процедура /КПр/ и № 021709/17.05.2018 г. за оказване на БМП по амбулаторна процедура /АПр/. Съставени са протокол № 106/29.01.2019 г. и протокол за неоснователно получени суми № 118/28.01.2019 г. При проверката е установено, че съгласно т. 2 от протокол № 106/29.01.2019 г., ЗОЛ с ЕГН [ЕГН] е хоспитализирано, както следва: 1. от 27. 10. – 03.11.2018 г. в УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД с ИЗ № 12845 по КП № 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми"; 2. От 24 до 31.10.2018 г. в СБР "Несебър" ЕООД с ИЗ № 8292 по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат". Към случая, РЗОК Бургас е съобразил и приложил разпоредбата на чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г., съгласно която НЗОК не заплаща отчетена дейност случаите на хоспитализация с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същи пациент. Определила е че неоснователно получена е сума от 500 лв. за ИЗ № 12845 по КП № 56, заплатена с фактура № 10000000700/07.12.2018 г., която изпълнителят е длъжен да възстанови. Административен съд Бургас е отменил писмената покана, като е приел този извод на административния орган за незаконосъобразен. Няма спор относно фактите по случая и наличието на частично припокриване на периодите, в които едно и също здравноосигурено лице е получило медицински грижи по две различни клинични пътеки в УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД и в СБР "Несебър" ЕООД. ЗОЛ е напуснало последното преди изтичане на срока на хоспитализация, предвиден в клиничната му пътека с № 265 и поради наличие на медицински основания за хоспитализация, е постъпило в УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД, където КП № 56 е изцяло изпълнена. Настоящият касационен състав намира за правилни фактическите и правни изводи на Административен съд Бургас, че правилото на чл. 350, ал. 3, изр. 1 от НРД за 2018 г. не следва да се приема за липса на правно основание за заплащане на дейностите спрямо всички участващи в припокриването изпълнители на медицинска помощ, както и че тълкуването следва да е във връзка с изречение 3 на същата алинея, от което по аргумент на противното се извежда, че реално извършената дейност подлежи на плащане от НЗОК. Съдът е взел предвид и това, че се касае за процедура по чл. 76а от ЗЗО, която цели възстановяване на суми, получени без правно основание, а не в резултат на нарушение. В случая дейността е извършена от ответника по касация, а не от другия изпълнител на болнична медицинска помощ, и сумите не подлежат на възстановяване. Първоинстанционният съд е направил правилен извод, че посочената сума от 500, 00 лева не е дължима, тъй като отчетената дейност е извършена от здравното заведение. В случая не е налице хипотезата на чл. 396 от НРД за МД 2018 г., съгласно който когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. С чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г. е въведено правилото, че НЗОК не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. По аргумент от противното, извършената дейност подлежи на заплащане. В случая дейността е извършена и сумите не подлежат на възстановяване. В този смисъл е установената практика на ВАС: решение № 13073 от 03.10.2019 г. по адм. д. № 143/2019 г. на ВАС, VІ отд., /цитирано и от Административен съд Бургас/, решение № 17132 от 13.12.2019 г. по адм. д. № 4259/2019 г., ВАС, VІ отд. Съобразно чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), на основание на който е издадена поканата, на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Тълкуването дадено от съдебната практика е, че неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Касае се за договорни отношения между изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, при които изпълнението трябва да е пълно, като НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека. Решението на Административен съд Бургас е валидно, допустимо и постановено в при правилно тълкуване и прилагане на съдопроизводствените правила и материалния закон към фактите и обстоятелствата, които са установени задълбочено и всестранно от първоинстанционния съд. Оспорената писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание е материално незаконосъобразна и като я е отменил, Административен съд Бургас е постановил правилно решение, което следва да се остави в сила. Разноски по делото са претендирани от ответника по касация, но не е представен документ, удостоверяващ заплащането им, поради което не следва да се присъждат. Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,