Решение № 5792 от 1.6.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез главен юрисконсулт З. Чочова против решение 5149 / 28.07.2022 г. по адм. дело 8390/2021 г. на Административен съд София град. Поддържат се оплаквания за неправилност на съдебния акт поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Света София ЕООД, чрез адв. Д. Димитров изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 5149 / 28.07.2022 г. по адм. дело 8390/2021 г., Административен съд София град е отменил по жалба на МБАЛ Света София ЕООД писмена покана РД-25ПП-209 / 02.08.2021 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК и е присъдил разноски. Съдът е приел, че издаденият административен акт е незаконосъобразен, тъй като е била осигурена договорената медицинска помощ, правилата за добра медицинска практика са изпълнени и са били завършени диагностично-лечебните алгоритми по клиничните пътеки (КП). Решението е правилно. По делото е установено, че управителят на НЗОК е наредил със заповед РД-25-426/02.07.2021 г. да се извърши самостоятелна проверка на територията на РЗОК - София град, обект на МБАЛ Света София относно контрола по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Национален рамков договор за Медицински действия (НРД за МД) за 2020-2022 г. В резултат на това са били установени случаи на неоснователно получени суми от лечебното заведение. Било е констатирано неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация при пациент, хоспитализиран двукратно в лечебното заведение по различни клинични пътеки, както и неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, установено при проверка на пет клинични случая, за което е съставен протокол за неоснователно получени сучи по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО. По първото нарушение е било прието, че не са спазени изискванията на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 30, т. 1 и 2, чл. 292, т. 8, чл. 409, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. във вр. с чл. 354, ал. 1 по КП 217.1 по ИЗ 3595/17.03.2021г. и сумата е следвало да бъде възстановена като неоснователно получена. Относно второто нарушение, при пет клинични случая е счетено, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и 2, чл. 292, т. 6, б. б от Н. за МД за 2020-2022г., поради което на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, 409, ал. 1 във вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г., стойността на КП 75.1 по установените случаи е следвало да бъде възстановена като неоснователно получена. За резултатите от проверката е бил съставен протокол за неоснователно получени суми РД-25-426-3/15.07.2021г. Било е депозирано възражение. Била е издадена покана за възстановяване на неоснователно получени суми за описаните шест клинични случая на ИЗ 3595/17.03.2021 г. по КП 217.1 Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник, за периода от 17.03.2021 г. до 23.03.2021 г. Денят преди дехоспитализацията е бил извършен антигенен тест за COVID - 19 с положителен резултат. Пациентката е изписана на 23.03.2021 г. ИЗ 3860/23.03.2021 г. - хоспитализацията на 23.03.2021 г. по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения, за периода от 23.03.2021 г. до 05.04.2021 г. в отделение за лечение на COVID -19. Пациентката е приета в отделението два часа и половина след дехоспитализацията й по КП 217.1 от отделението по ортопедия и травматология. ИЗ 14274/22.12.2020г. по КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявалия (цироза) за лица над 18 годишна възраст, за периода от 22.12.2020 г. до 25.12.2020 г. с окончателна диагноза: чернодробна цироза. Аналогични са случаите с ИЗ 574/14.01.2021г., 1937/11.02.2021г., 1530/04.02.2021г. и 3511/16.03.2021 г. Писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание е била издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, поради неспазване на изброените разпоредби на НРД за МД за 2017г. по конкретните ИЗ. Общият размер възлизал на 10 131 лв., които са били отчетени от болницата. По делото е приложена медицинската документация, съдържаща се в ИЗ 3595; ИЗ 3860; ИЗ 14274; ИЗ 574; ИЗ 1937; ИЗ 1530 и ИЗ 3511. Твърденията и оплакванията на жалбоподателя за наличие на касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК допуснато нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила, настоящият съдебен състав намира за неоснователни. От събраните по делото доказателства и назначената и приета от съда съдебно-медицинска експертиза, неоспорена от страните, е видно, че в описаните случаи, досежно отменената писмена поканата, са изпълнени изискванията за завършеност на съответните КП и е спазен ДЛА, по тези КП. Заключението на вещото лице оборва констатациите на лицата извършили медицинската проверка, които са възприети от административния орган в административния акт. За всички процесни клинични пътеки, посочени в писмената покана, диагностично лечебният алгоритъм е бил задължителен за изпълнение, определящ и пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, а съгласно заключението на вещото лице той е бил изпълнен в рамките на общия болничен престой на ЗОЛ. Органът е обосновал неизпълнение от страна на лечебното заведение на чл. 292, т. 6, б. б във връзка с чл. 30, т. 1 НРД за МД 2020 2022 г., което е квалифицирано като неизпълнение на условията за завършеност на КП и неизпълнение на ДЛА на съответната КП. Тези констатации са били оборени в хода на делото пред първоинстанционния съд от заключението, изготвено по допуснатата съдебно-медицинска експертиза, които съдът правилно е ценил и кредитирал съобразно правилото на чл. 202 ГПК във връзка с чл. 144 АПК. В случая, пациентите са били с декомпенсирана чернодробна цироза с асцит и енцефалопатия, което е противопоказно за извършване на гастроскопия. Пациентите не са приети по спешност с кръвоизлив от стомашно-чревния тракт, в който случай задължително е щяла да бъде направена гастроскопия до 24 часа в условията на спешност или извън условията на спешност, до края на клиничната пътека. Индивидуалният подход към всеки един от пациентите и липсата на механично изпълнение на сбор от общи изследвания и процедури говори за правилно и пълно изпълнение на клиничните пътеки, диагностично лечебния алгоритъм и добра медицинска практика от страна на лечебното заведение. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Предвид изхода на спора, акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на разноски не следва да бъде уважена, а ответникът не е поискал присъждане на такива. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,