Решение № 682 от 24.1.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7440/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представляван от пълномощника юрисконсулт Игнатова, срещу Решение 5387/14.06.2024 г., постановено по административно дело 124/2024 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменено Решение РД-Е-112-2/03.01.2024 г., издадено от управителя на НЗОК, с което на Б. Г. В. от [населено място], обл. Пловдив, е отказано издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2) и преписката е върната на административния орган за ново произнасяне при съобразяване на дадените указания в мотивите. Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т.3 АПК. Излагат се съображения за недопустимост на обжалвания съдебен акт, както и доводи, според които съдът неправилно е достигнал до извод за установеност на второто от двете кумулативни условия по чл. 20 §2, ал. 2 от Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата на ответната страна. Претендира се присъждане на деловодни разноски за две съдебни инстанции и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - Б. Г. В., от [населено място], обл. Пловдив, представляван от пълномощника адвокат В. Иванова, оспорва основателността на касационната жалба. В писмен отговор излага подробни съображения за правилност на съдебното решение, поради което иска оставянето му в сила. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Счита, че съдът правилно е уважил жалбата против решението на управителя на НЗОК, поради което съдебното решение следва да се остави в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Решение РД-Е-112-2/03.01.2024 г. на управителя на НЗОК, с което, на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 20 от Регламент (ЕО) 883/2004 на Европейския парламент и Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, е отказано издаване на разрешение (формуляр S2) за планово лечение (комбинирана лъчехимиотерапия) извън държавата по осигуряване/пребиваване на здравноосигуреното лице Б. В., планирано да се осъществи в Университетска болница Шарите гр. Берлин, Федерална Република Германия, съгласно представена оферта и план за лечение. Административното производство е образувано по подадено от ответника заявление с вх. Е112-02-20/14.11.2023 г., към което са приложени медицински документи за поставена на В. диагноза [заличен текст ] , поради което му е предложено лечение чрез лъчетерапия и химиотерапия в Университетска болница Шарите гр. Берлин. Болницата е предоставила финансова оферта за лечението в Клиника по радиационна онкология и лъчелечение в общ размер на 51 000 (петдесет и една хиляди) евро. Видно от писмо от 14.11.2023 г., заведено с вх.Е112-02-20/06.12.2023 г. по описа на НЗОК, Университетска болница Шарите гр. Берлин е описала плана за лечение на Б. В., както следва: на 29.11.2023 г. консултация за уточняване на терапията и компютърна томография; на 06.12.2023 г. стационарен прием в отделение за период 7-10 дни; следващ стационарен прием за втори цикъл, който е предвидено да се проведе в средата на януари (в зависимост от здравословното състояние на В. и броя на лъчефракциите) и да продължи 7-10 дни. Искането на ответника е разгледано от Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждания на искания за издаване на разрешение (формуляр S2) за получаване на подходящо планово лечение извън държавата-членка по пребиваване (Комисията). На свое заседание от 07.12.2023 г. Комисията е решила, че преписката следва да бъде изпратена за експертни писмени становища до двама външни експерти, специалисти по медицинска онкология (проф. П. Троянова и доц. д-р Б. Робев), както и до двама външни експерти, специалисти по лъчелечение (проф. д-р В. Първанова и д-р Н. Недев). На 08.12.2023 г. е постъпило становище от д-р Н. Недев, в което е посочено, че няма нищо уникално в лечението, което е предложено от колегите му в Берлин, и не би подкрепил кандидатстването за финансиране на лечение в чужбина за пациента. В становището си от 15.12.2023 г. проф. д-р В. Първанова споделя, че липсва основание за лечение в чужбина. Проф. д-р П. Троянова е посочила в становището си с вх.КЕ112-02-20/18.12.2023 г., че провеждането на предложеното от немската клиника лечение е възможно да се проведе в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове в лечебно заведение на територията на България, в което има клиника/отделение по лъчелечение и по медицинска онкология. Видно от протокол Е112-04-824 от заседанието на Комисията, доц. д-р Б. Робев е депозирал становище с вх.КЕ112-02-20/20.12.2023 г., в което сочи, че преценката за провеждането на предложеното лечение не е от неговата компетенция, тъй като в случая водещото лечение е лъчетерапията и счита, че становище трябва да бъде изготвено от лъчетерапевт. Становищата на четиримата външни експерти са разгледани на заседание на Комисията на 22.12.2023 г. Приет е обобщен извод, че тъй като предложеното от немската болница лечение може да се проведе в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове в лечебно заведение на територията на България, в което има клиника/отделение по лъчелечение и по медицинска онкология, то не са налице предпоставките за издаване на исканото разрешение. Комисията е направила предложение до управителя на НЗОК да остави без уважение искането на ответника за провеждане на планово лечение в Германия. При така установената фактическа обстановка и поради липса на второто от двете кумулативни условия по чл. 20 §2, ал. 2 от Регламент (ЕО) 883/2004, е издадено оспореното пред първоинстанционния съд Решение РД-Е-112-2/03.01.2024 г. на управителя на НЗОК В хода на съдебното производство са приобщени гласни доказателства, касаещи показанията на свидетеля Т. С., близка на ответника, както и писмени доказателства от Университетска болница Шарите гр. Берлин. Видно от същите, ответникът е заплатил със собствени средства по сметка на споменатата немска клиника парична сума в общ размер на 51 000 евро, както и е провел в същата планираното стационарно лечение (лъчетерапия) в периода 06.12.2023 г. 18.12.2023 г., т.е. в периода преди издаването на оспореното решение на управителя на НЗОК. Немската болница е удостоверила, че е уговорена дата и за повторна хоспитализация на Б. В. за провеждане на втория планиран цикъл химиотерапия на 15.01.2024 г. За да отмени оспорения пред него отказ, Административен съд-Пловдив е счел, че решението на управителя на НЗОК е издадено от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма и при липса на съществени нарушения на процедурните правила, които да обусляват неговата нищожност. Приел е, че е налице и второто кумулативно условие по чл. 20 §2, ал. 2 от Регламент (ЕО) 883/2004, тъй като при подаване на заявлението заболяването на ответника е достигнало четвърти, последен, стадий от развитието си и лицето е разполагало с ограничен период от време и евентуалното му лечение в България не би могло да бъде своевременно осъществено. Установил е, че след плановото лечение в Берлин, за финансиране на което е кандидатствал пред НЗОК, е налице значително подобрение на медицинското състояние на Б. В., което в държавата членка по постоянното му местопребиваване не е било подсигурено в най-оправдан от медицинска гледна точка срок. Решаващият съд е приел оспорения административен акт за немотивиран, тъй като управителят на НЗОК бланкетно е посочил че не са изпълнени необходимите предпоставки за издаване на формуляр S2 и не е изложил самостоятелни мотиви, от които да може да се направи преценка за действителната му воля и за конкретните основания, послужили за направените от него изводи. Управителят на НЗОК е предприел действия по установяване на относимите към искането факти и обстоятелства, но същите не са установени по надлежния ред. В заключение първоинстанционния съд е направил извод, че оспореният акт е издаден в нарушение на чл. 35 и чл. 36, ал. 1 и ал. 3 от АПК. Решението е правилно. Съгласно чл. 80д, ал. 1-3 от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. Трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване. Здравноосигурените лица могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато то е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването. В разпоредбата на чл. 80ж, ал. 4 ЗЗО е предвидено, че при подадено искане за предварително разрешение НЗОК проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване и когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго, а съгласно чл. 80ж, ал. 5, т. 4 от ЗЗО НЗОК отказва да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване може да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента. В мотивите на Решение на Съда на ЕС (четвърти състав) от 23.09.2020 г. по Дело C-777/18 е посочено, че понятието лечение по график обхваща здравното обслужване, което осигурено лице получава в различна държава членка от тази, в която е осигурено или пребивава, и което се изразява в обезщетения в натура, посочени в член 20, параграф 1 от Регламент 883/2004.. С разпоредбата на чл. 20, §2 от Регламент (ЕО) 883/2004 г., е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешително от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице, като разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Обосновано първоинстанционният съд е счел, че противно на приетото в оспореното пред него решение на управителя на НЗОК, заложените в цитираните по-горе правни норми материалноправни предпоставки за издаване на формуляр S2 са налице по отношение на заявлението на Б. В.. От предвидените условия за издаване на разрешението за получаване на лечение в друга държава членка безспорно е наличието на първата предпоставка, тъй като В. е здравноосигурено лице. За наличието на втората предпоставка неправилно административният орган е приел, че следва да се откаже само на формално основание, без същият да е съобразил здравословното състояние на ответника, за който безспорно е доказано, че се намира в [заличен текст]. На следващо място правилно АС-Пловдив е приел, че управителят на НЗОК е възпроизвел като мотиви изводите от приобщените по преписката експертни становища от тримата външни експерти. Тези изводи, обаче, не са анализирани от административния орган и същият не е изложил собствени аргументи, поради което решението на управителя на НЗОК, че лечението на пациента може да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок е изцяло декларативен. В акта (и в становищата) не са обсъдени конкретните възможности и сроковете за извършване на предложеното от немската болница Шарите лечение в България, съобразено с текущото здравословно състояние на пациента и изискването за предоставяне на здравното обслужване на територията на страната в рамките на обоснован от медицинска гледна точка срок, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента. По делото не е спорен стадият на заболяването на пациентът, определен като последен четвърти, т.е. налице е спешна необходимост и невъзможност за отлагане лечението на ответника в момента на подаване на заявление от същия за издаване формуляр S2. В становището на проф. д-р В. Първанова, приложено по преписката, се сочи, че в този стадий на заболяването е трудно да се очаква дълготраен туморен контрол, но поради по-добрата прогноза при болни с локализация на тумора в областта на [заличен текст] се налага болният да бъде лекуван по радикална, а не палиативна програма. От гласните и писмените доказателства (писмо от немската клиника на лист 182 от делото), след проведеното планово лечение в Берлин, В. е изписан в стабилно общо състояние . Това доказва, че заплатената със средства на ответника комбинирана лъчехимиотерапия в Германия е допринесла за подобряване на състоянието на пациента. В чл. 28 от КРБ е закрепено основно човешко право правото на живот, а доброто здраве е основна предпоставка на живота. Затова държавата закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 КРБ) и финансира от държавния бюджет тяхното здравеопазване (чл. 52, ал. 2 от Конституцията). Основното човешко право на здравеопазване предполага държавата да осигури на всеки свой гражданин достъп до най-високия достижим стандарт на здравеопазване, тъй като опазването на здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата. Несвоевременното лечение е равносилно на отсъствие на лечение в хипотезата на конкретния казус, доколкото се касае за лице, страдащо от [заличен текст]. В решението на управителя на НЗОК липсват и конкретни данни относно това с каква успеваемост се провежда в България посоченото лечение (химиотерапия и лъчетерапия) на пациенти с диагноза като тази на ответника, като в становището на проф. д-р П. Троянова най-общо е посочено, че се прилага с еднаква ефективност на територията на Република България. В административния акт и в експертните становища не е обсъдено колко дълго ще се наложи в случая на ответника В. да изчака за прием в отделение по химиотерапия и лечетерапия в Република България и дали чакането/забавянето би увеличило риска за здравето и живота му. В становището на проф. д-р В. Първанова е подчертано, че в Пловдив и Панагюрище има общо четири съвременни лъчетерапевтични комплекса, където може да се продължи лечението , но въпреки това не са изискани становища от посочените болнични заведения и/или други такива в страната дали и в какъв срок могат да приемат пациента В. и разполагат ли със специалистите и същите/подобни медикаменти на тези, които са предложени като подходящи за лечение на ответника в индивидуално назначената му терапия от Университетска болница Шарите в гр. Берлин, Германия и каква е прогнозата за успеваемост на лечението там и лъчехимиотерапията може ли да се проведе с по-кратка продължителност от тази, предложена от немската клиника. Обсъждането дали здравното обслужване е могло да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, е от съществено значение с оглед разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО, съгласно която съответният компетентен орган не може да откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. В мотивите на оспорения административен акт липсват установявания относно здравословното състояние на В. към момента на депозиране на заявлението за получаване на разрешението за планово лечение в чужбина и след това, като моментният му здравен статус не е определен (дефиниран) по никакъв начин. Безспорно в периода 06.12.2023 г. 18.12.2023 г. ответникът Б. В. се е лекувал в Университетска болница Шарите - гр. Берлин, ФР Германия и е заплатил суми за лечението си в размер на 51 100 (петдесет и една хиляди и сто) евро, тъй като към този период заявеният формуляр S2 все още не е бил издаден. Поради това правилно е преценено от АС-Пловдив, че не са налице основания за постановения отказ за планово лечение на ответника в друга държава член на Европейския съюз и издаденото в този смисъл решение е в противоречие с нормативните изисквания. Решаващият съд е аргументирал задълбочено тезата, че конкретният отказ е издаден при напълно формално прилагане на националното и европейското законодателство, без отчитане на медицинските специфики на случая. Ето защо, като е достигнал до заключение в този смисъл и е отменил административния акт, първоинстанционният съд е постановил решение в съответствие с материалния закон и представените доказателства. Поради изложеното по-горе, настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора претенцията на касатора за присъждане на деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение се явява неоснователна, а ответникът по касация не е претендирал разноски, поради което не следва да бъдат присъждани. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,