Решение № 48 от 3.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4834/2017 г.

Решение № 48 от 3.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4834/2017 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. С., против решение № 90 от 01.03.2017 г. по адм. д. № 278 по описа за 2016 г. на Административен съд - С., с което е отменена писмена покана изх. № 21/РД-06-146 от 02.12.2016 г. на Директора на РЗОК - С. Изложени са съображения за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Д." ЕАД със седалище и адрес на управление гр. Д., обл. С., е оспорил касационната жалба в писмена молба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за частично основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Смолянския административен съд е писмена покана изх. № 21/РД-06-146 от 02.12.2016 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. С., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Д." ЕАД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договори с НЗОК № 210240 от 12.03.2015 г. и № 210516 от 26.05.2016 г., е задължена да възстанови суми с общ размер 1132 лв., получени неправомерно по четири истории на заболяване, по които през периода 01.04.2016 г. - 30.09.2016 г. не са били спазени индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация. Решението на Смолянския административен съд е правилно в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в размер на 450 лв. за лечение по КП № 216 на един пациент, който в деня на изписването му е бил приет за лечение в друга болница - "МБАЛ Д-р Б. Ш." АД - С.. Съдът е установил, че административният орган не е мотивирал защо приема, че именно сумата по първата хоспитализация подлежи на възстановяване. На основание чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната подзаконова норма не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради това следва да се приеме, че в хода на предвидената проверка следва да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай в хода на административното производство не е установено кое от двете лечебни заведения е допуснало нарушение и в какво се състои това нарушение. Не е установено неспазване на критериите за дехоспитализация, извършено от "МБАЛ Д." ЕАД и не е извършена проверка в "МБАЛ Д-р Б. Ш." АД, гр. С., за спазване на индикациите за хоспитализация на пациента. Решението на Смолянския административен съд е правилно и в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определените задължения с общ размер 182 лв. за повторни хоспитализация по две истории на заболяване по амбулаторна процедура (АПр) № 11. Разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa се отнася само до случаите на нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП. Недопустимо е разпоредбата да се тълкува разширително и да се прилага по отношение на амбулаторните процедури. Клиничната пътека е определена система с изисквания и указания по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. За разлика от клиничната пътека амбулаторната процедура е система от определени изисквания и указания за поведение при изпълнението на определени по вид и обхват дейности, които могат да се извършват в лечебни заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с легла, съответно с диализни постове (диализни места) по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. Освен това в съставените документи за резултатите от извършената проверка не е установено със сигурност, че след дехоспитализациите по Апр № 11 пациентите са били отново хоспитализирани. И в двата случая е посочено, че те са били приети във вътрешно отделение, но липсват данни за историите на заболяване и вида на амбулаторната процедура. Решението на Смолянския административен съд е неправилно в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за сумата 500 лв. за нова хоспитализация на пациент по КП № 158 едва три дни, след като е бил дехоспитализиран по същата клинична пътека от същото лечебно заведение. Приложимата разпоредба на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa предвижда, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. От фактическа страна е установено, че само три дни след дехоспитализацията на пациента от "МБАЛ Д." ЕАД той отново е бил хоспитализиран в същата болница по същата клинична пътека. Изпълнителят на болнична помощ не е изложил обстоятелствата, относими към алгоритъма на клиничната пътека, които са наложили две последователни хоспитализации. На основание на приложимата разпоредба на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. Повторно получената сума за хоспитализация в рамките на един месец за лечение на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в размер на 500 лв. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена в същата част. В останалата му отменителна част обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. И двете страни са отправили искания за присъждане на разноски по делото. Лечебното заведение е поискало заплащане на разноските за държавна такса в размер на 50 лв., а РЗОК - С. - на разноските за адвокат в размер на 310 лв. Разноските се присъждат по компенсация, като се има предвид, че с оглед изхода на спора "МБАЛ Д." ЕАД има право на разноски по съразмерност в размер на 27.92 лв., а РЗОК - С. - на 136.92 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,