Решение № 6362 от 12.6.2025 г. на ВАС по адм. д. № 2370/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравно осигурителна каса (НЗОК) , чрез юрисконсулт С. Банкатев, срещу Решение 5019 от 30.12.2024 г., постановено по адм. дело 682 по описа за 2023 г. на Административен съд - Пазарджик, в частта, с която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-248/23.06.2023 г. по т. I. 1 и 2. с която на Многопрофилна болница за активно лечение Здраве Велинград ЕООД е определено да възстанови две неоснователно заплатени й суми от по 1404,00 лева или в общ размер на 2808,00 лева. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на оспореното съдебно решение в тази част и постановяване на ново, по съществото на спора. Образувано е и по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Здраве Велинград ЕООД със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, чрез адв. Д. Семерджиева против решение 5019/30.12.2024 г., постановено по адм. дело 682/2023 г. по описа на Административен съд Пазарджик в частта с която е отхвърлена жалбата на МБАЛ Здраве Велинград ЕООД срещу т II. 1. и 2. От писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-248/23.06.2023 г. където е определено лечебното заведение да възстанови две неоснователно заплатени суми от по 1350,00 лева или в общ размер на 2700,00 лева. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт в тази част поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационнитe жалби са процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като ги разгледа по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, ги намира за неоснователни по следните съображения: С решение 5019 от 30.12.2024 г., постановено по адм. дело 682 по описа за 2023 г., Административен съд Пазарджик е отменил т. I. 1. и 2. от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-248 от 23.06.2023 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която част от поканата на Многопрофилна болница за активно лечение Здраве-Велинград ЕООД е определено да възстанови две неоснователно заплатени й суми от по 1 404 лв., т.е. общо 2 808 лв. и е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Здраве-Велинград ЕООД против т II. 1. и 2. от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-248 от 23.06.2023 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която част от поканата на Многопрофилна болница за активно лечение Здраве-Велинград ЕООД, ЕИК 200143491 е определено да възстанови две неоснователно заплатени й суми от по 1 350 лв. или общо 2 700 лв. и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в т. I. 1. и 2., писмената покана е незаконосъобразна поради противоречие с относимите материалноправни разпоредби. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че Р. С. М. с ИЗ 3591/2022, е хоспитализирана по КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност , с основна диагноза [заличен текст] , с МКБ код S 76.1. В направлението, с което е отчетена историята на заболяването й, е кодирана като извършена оперативната дейност [заличен текст]", КСМП 90582.01. В оперативния протокол са описани извършени медицински процедури, като липсва описание на извършена дейност [заличен текст] , а е описана различна процедура - [заличен текст] . По т. I. 2. на писмената покана, пациентката В. Г. Г. с ИЗ 38502022, е хоспитализирана също по КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност с основна диагноза [заличен текст] , с МКБ код S 81.1. В направлението, с което е отчетена историята на заболяването й, е кодирана като извършена оперативната дейност [заличен текст]", КСМП 90582.01. В оперативния протокол са описани извършени медицински процедури като липсва описание на извършена дейност [заличен текст] , а е описана различна процедура - [заличен текст] . Административният орган е направил изводът, че по отношение на двата случая е отчетена дейност по КП 219 която не отговаря на действително извършените оперативни процедури, съгласно оперативни протоколи. Приел е, че е налице неизпълнение на чл. 292, т. 4, във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 и с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., както и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО и неправилно е заплатена сумата в размер на 1 404 лв. всеки от случаите или обща стойност 2 808 лева, представляваща стойността на КП 219, която следва да бъде възстановена. Относно т. II. от писмената покана е до КП 074-1 Диагностика и лечение на заболявания на хенатобилиарната система, панкреаса и перитонеума при лица над 18 години , като са констатирани две нарушения, изразяващи се в некоректно поставена окончателна основна диагноза и отчитане по съответната КП. По т.II.1. от поканата пациентката К. Г. Ч. с ИЗ 3667/2022 е хоспитализирана по посочената КП 074-1, с основна диагноза Други видове холелитиаза , с МКБ код К 80.8 и придружаващи заболявания [заличен текст] . Хоспитализацията е осъществена с насочваща диагноза [заличен текст] , с МКБ код К 80.8. По време на болничния престой са извършени диагностични процедури: [заличен текст]. Резултатът от проведеното изследване [заличен текст] , по време на хоспитализацията, е със заключение [заличен текст] . Проведено е изследване [заличен текст] и клинико-лабораторни изследвания. По т.II.2. от поканата пациентката Ч. В. К. с ИЗ 4801/2022 е хоспитализирана по посочената КП 074-1, с основна диагноза Други видове холелитиаза , с МКБ код К 80.8 и придружаващи заболявания [заличен текст] . Хоспитализацията е осъществена с насочваща диагноза Други видове холелитиаза , с МКБ код К 80.8. Прието е, че представените анамнестични и клинични данни, клинико- лабораторни показатели и проведените изследвания [заличен текст] и [заличен текст] не потвърждават отчетената основна диагноза ([заличен текст]) за други видове холелитиаза и сочат към друго основно заболяване, проявено от страна на [заличен текст], а именно [заличен текст] каквото е заключението от високоинформативното изследване [заличен текст]. Прието е, че е налице неизпълнение на изискванията чл, 292, т. 7 във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г., поради което неправилно е заплатената сумата в размер на 1 350 лева, представляваща стойността на КП 074.1 общо за двата случая е 2 700 лева, която следва да бъде възстановена. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП когато са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Правилно първоинстанционният съд е кредитирал изготвената съдебно-медицинска експертиза по отношение на т. I. 1. и 2. от Писмена покана за възстановяване на суми като обоснована, обективна и кореспондираща с доказателствата по делото. Относно ИЗ 3591/2022 е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност , Вещото лице е изяснило, че мускулът като орган е съставен от мускулна и сухожилна част и не би трябвало да се разграничава с точна граница дейността на хирурга, свързана с него, тъй като и самият мускул, като орган няма точна граница в прехода си от мускулна към сухожилна част. При пациентката М. е имало [заличен текст], като е [заличен текст]. Пояснено е, че [заличен текст] почти винаги се случва в [заличен текст], правилно лекуващият лекар го е описал, като [заличен текст]. Вещото лице е дал точни разяснения относно мускулната анатомия и за липсата на точна граница в прехода от мускул към сухожилие, в която именно преходна част на [заличен текст], е била травмата на пациентката М. и съда правилно се е съобразил с тях. При липсата на граница между сухожилието и мускула е законосъобразно отчитането на извършената дейност по КП 219, като оперативна процедура на [заличен текст]. Правилно е било прието, че оперативната интервенция не попада в обхвата на АПр 26 905 82-02 [заличен текст], некласифициран другаде, тъй като [заличен текст] е квалифициран другаде, а именно в КП 219, [заличен текст] и [заличен текст], КСМП 90582.01 [заличен текст], некласифициран другаде., а напротив самото съдържание на клиничната пътека и клиничната процедура сочат на извод, че извършената на пациентката М. оперативна интервенция следва да се квалифицира по КП 219 в раздела [заличен текст], с код на процедурата 83.64 [заличен текст] и съответно с КСМП 90582.01 [заличен текст], некласифициран другаде. Съдът правилно е приел, че по т. I. 2. на писмената покана, относно пациентката В. Г. Г., хоспитализирана също по КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност с основна диагноза [заличен текст] , с МКБ код S 81.1 е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на пътеката. [заличен текст]. Освен това съобразено е от съда, че [заличен текст], затова следва да се отчита като травма на подлежащите структури. При това положение правилно съда е направил извод, че от административна гледна точка извършената процедура би била по-коректно класифицирана с код 83.74. [заличен текст] . Въпреки различния код, извършената медицинска дейност отново следва да бъде отчетена към КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност ., а не като амбулаторна процедура 26, към Приложение 18 от НРД за МД 2020-2022 г. При това положение правилно, обосновано и в съответствие със събраните по делото писмени и гласни доказателства съда е достигнал до извод за незаконосъобразност, поради противоречие с относимите материалноправни разпоредби и за липса на допуснати нарушения от страна на лечебното заведение по описаните горе случаи. Относно двата случая описани в т. II, т. 1 и т. 2 от писмената покана: Резултата от проведеното изследване [заличен текст] по време на хоспитализацията с ИЗ 3667/2022 г. с основна диагноза други видове холелитиаза е със заключение [заличен текст] В епикризата от 07.10.2022 г., като окончателна диагноза е записано други видове холелитиаза . В заключение представените анамнестични и клинични данни, клинико - лабораторни показатели и проведените изследвания [заличен текст] и [заличен текст] не потвърждават отчетената основна диагноза - няма данни за други видове холелитиаза , а се потвърждава наличието на [заличен текст] при пациента. При ИЗ 4801/2022 г. - резултата от проведеното изследване [заличен текст] от дата 24.12.2022 г. и е със заключение [заличен текст] . По време на болничния престой е проведено изследване [заличен текст] от дата 23.12.2022 г., както и проведени клинико-лабораторни изследвания от дата 23.12.2022 г. В епикризата от дата 26.12.2022 г., като окончателна диагноза е записано други видове холелитиаза . Представените анамнестични и клинични данни, клинико- лабораторни показатели и проведените изследвания [заличен текст] и [заличен текст] не потвърждават отчетената основна диагноза. В провелото се съдено заседание пред първоинстанционния съд е приета експертиза по отношение на случаите описани в ИЗ 3667/2022 и ИЗ 4801/2022. По делото е установено, че отчетените от лечебното заведение основни диагнози Други видове холелитиаза е поставена неправилно. При прилагане на основния диагностичен метод - ехография не са били открити ехографски данни за [заличен текст]. Не са били налице и значими отклонения в стойностите на [заличен текст], поради което, правилно съда е кредитирал заключението на вещото лице въз основа на данните от медицинската документация. При това положение, основната диагноза е поставена неправилно, което обуславя нарушение по чл. 292, т. 7 от НРД за МД 2020, в който случай чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 предвижда отказ от заплащане на изпълнителя на болничната медицинска помощ на сумата по съответната клинична пътека. Неоснователно е възражението относно участието в проверката на лица, което не притежават нужната материална компетентност. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ, се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Съгласно чл. 5, ал. 1 и ал. 2 от Инструкция за реда и условията за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО имат правата по чл. 73 от ЗЗО, като при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Разпоредбата на чл. 73, ал. 1 от ЗЗО предвижда, че контролните органи по чл. 72, ал. 2 от същия закон имат право да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в от ЗЗО. В конкретния случай проверката касае проверка на съответствието на изпълнение на клиничните пътеки по отношение на основните компоненти, които са задължителни за лечебните заведения по смисъла на чл. 292 от НРД за МД 2020-2022. Видно от отразеното в приложения протокол от извършената проверка, извън случаите на констатирани неизпълнения, също не касае достъпността и качеството на извършената медицинската помощ, а е във връзка със спазването на индикациите за хоспитализация, изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм, като основни компоненти на съответната клинична пътека. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во то АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,