Решение № 11505 от 29.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7023/2024 г.

Производството е по реда чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във вр. с чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ Софиямед ООД, със седалище и адрес на управление гр.София, бул. Г.М. Димитров 16, подадена чрез процесуалния представител юриск. С. Джилджов против Решение 6303/27.05.2024 г. постановено по адм. дело 1626/2024 г. по описа на Административен съд София град. Наведените в жалбата твърдения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Според касационния жалбоподател производството е следвало да бъде проведено по друг законов ред, а не по заложения в хипотезата на чл. 76а от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението в обжалваната част да бъде отменено и постановено друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът Управителят на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез главен юрисконсулт З. Истаткова изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С Решение 6303/27.05.2024 г. по адм. дело 1626/2024 г., Административен съд София град е отхвърлил жалбата на УМБАЛ Софиямед ООД срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. РД-25ПП-338/06.09.2023 г., издадена от управителя на НЗОК. Съдът е приел, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че между НЗОК и лечебното заведение е сключен договор 22-3981/27.02.2020г., с допълнително споразумение 48/24.03.2021г. към него, за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури /АПр/, на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г. /НРД МД 2020-2022г./. Съгласно Заповед РД-25-422/26.05.2023г. на вр.и.д. директор НЗОК, на основание чл.72, ал.2 и ал.5 от ЗЗО е разпоредил да бъде извършена извънпланова тематична проверка относно контрола по изпълнението на договор на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022 г. със срок 29.05.2023г. - 02.06.2023г. В резултат на проверката е съставен Протокол РД-25-422-1/09.06.2023 г. В него са описани констатациите при проверката по подробно посочени 66 Истории на заболяването /ИЗ/ на пациенти, сред които ИЗ 31494/2021г. отчетена по КП 76.1 Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст за периода 07.10.-11.10.2021г. Съгласно констатациите по протокола т.2, в издадената на пациентката Епикриза по ИЗ 31494/2021г. липсва отразен хистологичен резултат, получен от взетите проби, който да потвърди окончателната диагноза. Проверяващите органи са приели, че лечебното заведение е нарушило чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.293, ал.3, т.6 от НРД за МД за 2020-22г. Бил е съставен и Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ РД-25-422-2/09.06.2023 г. В него е посочено, че по ИЗ 31494/2021г. за периода на хоспитализацията на пациента по КП 76.1 са извършени диагностични и терапевтични процедури, а именно: хематологични и биохимични изследвания, абдоминална ехография, хематологични и биохимични изследвания, фиброколоноскопия, езофагогастродуоденоскопия. В ИЗ е приложен документ Абдоминална ехография с 1851, като в същия липсват писмени данни за извършено доплерово изследване. Посочено е също, че съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП 76.1, инструменталните изследвания, които следва да бъдат направени са: ренгенография на бял дроб и сърце - при показания; ЕКГ и ехография на коремни органи с доплерово изследване. Предвид това е прието, че не са спазени изискванията на чл.30, т.1 и 2 и чл. 292, т.6, буква б във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г. и във вр. с чл. 55, ал.2 и 3 от ЗЗО. Сумата, която подлежи на възстановяване е в размер на 858лв. Постъпило е възражение от УМБАЛ Софиямед ООД, съгласно чл.76а, ал.2 от ЗЗО срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми. Въз основа на горното, вр.и.д. директор на НЗОК е постановил Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. 2РД23ПП-338/06.09.2023г. За да постанови посочения правен резултат съдът е извършил задължителния контрол за законосъобразност на писмената покана по реда на чл. 168, ал. 1 АПК и на основанията по чл. 146 АПК. Изложил е аргументи, като е приел, че тя е издадена от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с относимите материалноправни разпоредби. Формираните изводи относно фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор, са изведени вследствие на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства. Във връзка с повдигнатото касационно възражение за неправилност на първоинстанционното съдебно решение поради нарушение на материалния закон, касационната инстанция намира следното: Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Видно от разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ /БМП/ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. От своя страна, в чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично е посочено, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Направеният извод се потвърждава и от нормативно въведеното изискване за точно изпълнение от страна на изпълнителите на медицинска помощ, за които съответният НРД има сила, а именно от нормата на чл. 292, т.6, б.б от НРД за МД за 2020-2022 г. в относимата към датата на издаване на писмената покана редакция. За да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. Неоснователно е оплакването в касационната жалба, че административният акт е следвало да се издаде по процедурата регламентирана в чл. 76б от ЗЗО, а не по чл. 76а от ЗЗО. Правилен и законосъобразен е изводът на първоинстанционния съд, обусловен от сравнителния анализ на двете норми, съобразно който процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД за МД 2020 2022 г. и то такива, за които е предвидена възможност за налагане на наказание било то с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл. 76а от ЗЗО. При извършената проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно наказателно производство, за да се приложи редът и процедурата по чл.76б от ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл.76а ЗЗО. В констативния протокол от извършената проверка също не се сочат установени нарушения, водещи до ангажирането на друг вид отговорност, а се описва установената при проверката фактическа обстановка. В случаите, когато се установяват неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД и директорът на РЗОК/управителят на НЗОК издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б ЗЗО, то според чл. 76б, ал. 3 ЗЗО следва да влезе в сила заповедта за налагане на санкции, като условие за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Това условие е наложено от обстоятелството, че в заповедта за налагане на санкции има фактическо и юридическо формулиране на нарушението и се установява с влязъл в сила административен акт и причинната връзка на това нарушение с неоснователно получените суми, след което при издаване на писмената покана тези констатации са задължителни за страните и съда, като така се избягва правната възможност в заповедта за налагане на санкции да има едни констатации, а в писмената покана други, което е недопустимо като правен резултат. Решението на Административен съд София град се основава на задълбочена и обоснована преценка на събраните доказателства, издадено е в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като е постановено при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Първоинстанционният съд в хода на проведеното съдебно производство е събрал относимите доказателства, допустими и необходими за изясняването на спора от фактическа и правна страна и за правилното му решаване, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни факти и обстоятелства от значение за спорното право, правнозначимите доводи и възражения на страните, и е проверил изцяло законосъобразността на процесното решение съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168, ал. 1 АПК по критериите в чл. 146 АПК. Въз основа на прецизната преценка на събраните по делото доказателства и при анализа им във връзка с приложимата нормативна уредба е изведен правилен извод за неоснователност на жалбата срещу акта, като убедително са опровергани релевираните доводи за неговата законосъобразност. По така изложените съображения съдът приема, че не са налице твърдените касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на съдебния акт. Обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно и следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, искането на касационния жалбоподател за присъждане на разноски не следва да бъде уважено, а ответникът не е претендирал присъждане на такива, поради което и не му се следват. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение