Решение № 15624 от 19.12.2014 г. на ВАС по адм. д. № 6432/2014 г.

Решение № 15624 от 19.12.2014 г. на ВАС по адм. д. № 6432/2014 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/ против решение № 876/17.02.2014 г., постановено по адм. дело № 5397/2012 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-07-30/18.04.2012 г., издадена от директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Претендира присъждане на направените разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - "Диагностично-консултативен център ХVII София" ЕООД /"ДКЦ VII София"/, представлявано от управителя д-р Константин Нинов Петров, чрез пълномощника адв. Димитров, оспорва жалбата. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът правилно е достигнал до извода за незаконосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми и е отменил същата. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд София-град е отменена писмена покана изх. № 29-07-30/18.04.2012 г. на директора на СЗОК, с която "ДКЦ VII София" ЕООД е поканено доброволно да внесе по сметка на НЗОК сумата 682 лв., представляваща превишение на определените му регулативни стандарти за второто тримесечие на 2011 г. За да постанови това решение, съдът е приел, че не е доказано изпълнението на предпоставките, предвидени в чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като административният орган не е доказал превишение на регулативните стандарти за второто тримесечие на 2011 г. Съдът е изложил, че от СЗОК не са представени издадените медицински направления за СМД като първични документи и че преценката за наличие или липса на превишения не може да се направи въз основа на електронните отчети, тъй като същите са оспорени от жалбоподателя. Наред с това, съдът е приел, че в оспорената писмена покана е включен остатък за компенсиране от първото тримесечие, което не е предмет на проверката; приетите превишения 44 броя за СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 за второ тримесечие нямат стойностни изражения и не могат да бъдат свързани с размера на установеното задължение от 682 лв., което представлява немотивираност на оспорения акт и е пречка за осъществяването на съдебния контрол за законосъобразност на същия. Така постановеното решение е правилно като краен резултат, въпреки неправилността на част от изводите на съда. От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № РД-18-297/16.03.2012 г., издадена от директора на СЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и § 10 от НРДМД - 2012 г. /Национален рамков договор за медицински дейности/ и чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 ЗЗО, е наредено да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ "ДКЦ VII София" ЕООД, със задача - контрол по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на медико-диагностичните дейности за второто тримесечие на 2011 г. Въз основа на тази заповед е извършена проверка, по която е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-83/22.03.2012 г., който от своя страна е послужил като основание за издаване на писмена покана с изх. № 29-07-30/18.04.2012 г. на директора на СЗОК, която е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 682 лв., представляваща превишение на определените брой СМД - бланка МЗ-НЗОК № 3, тип 1, 2 и 4 за същото тримесечие. Проверяваният изпълнител на медицинска помощ - "ДКЦ VII София" ЕООД е сключил индивидуален договор с НЗОК № 222252/10.02.2011 г. С протокол от 14.04.2011 г. към този договор са определени броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД за второто тримесечие на 2011 г. В чл. 43, ал. 1 и ал. 2 от договора е предвидено, че броят на определените СМД и стойността на назначените МДД могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 3, ал. 2 и Закона за бюджета на НЗОК за 2011 г. и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите; през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му брой на определените СМД и стойността на назначените МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 43 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК/ заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, а в ал. 5 на същия чл. е предвидено, че контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В обжалваното съдебно решение първоинстанционният съд е изложил принципно правилното становище относно допустимостта на определянето на така наречените регулативни стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/ за назначаване от изпълнителите на първична медицинска помощ, реда и правилата за определянето им, относно техния обвързващ характер, възможностите за допустими превишения и задължението за компенсирането им, както и относно задължението на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на НЗОК сумите, които са изплатени в надвишение на определените регулативни стандарти, като правилно е посочил приложимите текстове от нормативни актове и клаузи от индивидуалния договор. Превишенията на регулативните стандарти /брой СМД и стойност на МДД/ се установяват след съпоставяне на броя на СМД, съответно стойността на МДД, които са определени на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ с протокола за съответното тримесечие, като се отчетат разрешените превишения и задължение за компенсиране, с отчетените от изпълнителите на СМД и МДД направления, които са издадени от проверявания изпълнител на медицинска помощ /ИМП/. В чл. 65 ЗЗО /в приложимата за случая редакция съгласно ДВ, бр. 70 от 1998 г., в сила до 6.08.2012 г./ е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем. В Разпоредбата на чл. 66, ал. 2 от ЗЗО /в редакцията, която е в сила до 6.08.2012 г.) е предвидено, че НЗОК предоставя на изпълнителите на медицинска помощ необходимия софтуер за осъществяване на тяхната дейност, касаеща обмена на данни и документация, изисквана от НРД, а в ал. 3 на същия чл. е предвидена възможност данните и документацията по ал. 2 от софтуера за осъществяване дейността на изпълнителите на медицинска помощ да се предоставят на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. В случая по делото са представени разпечатани копия от електронните отчети на "ДКЦ VII София" ЕООД за второто тримесечие на 2011 г. относно отразени издадени направления бл. № 3 в отчетените от същия амбулаторни листа, като в тези отчети са посочени номер и дата на направлението, универсален идентификационен номер /УИН/ на изпращащото лечебно заведение /възложител/ и на лечебното заведение, извършващо изследването, ЕГН на задължително здравноосигуреното лице, дата на изпълнението, съобразно образеца. Административният орган поддържа, че приложените към административната преписка справки за превишението на броя на СМД /бланка МЗ-НЗОК № 3/ за второто тримесечие на 2011 г. са изготвени въз основа на представените в СЗОК/РЗОК електронни отчети. От своя страна изпълнителят на медицинска помощ /жалбоподател в първоинстанционното производство/ оспорва наличието на превишения над допустимите размери и съответно - основанието за възстановяване на суми на НЗОК. При това положение, първоинстанционният съд правилно е назначил извършването на съдебно-счетоводна експертиза, която е дала отговор на релевантните въпроси какви са определените за проверявания ИМП регулативни стандарти за тримесечието /в частност - брой СМД/, какви са назначените и изпълнени, съответно платени направления, какви са рамките на допустимите превишения и задължението за компенсиране от предходното тримесечие и т.н. От това заключение се обосновава извод, че е налице превишение на определения брой на СМД, така както е посочен в писмената покана - 44 броя. Въпреки, че заключението е изготвено само въз основа на справки по електронните отчети /както на подадените от "ДКЦ VII София" ЕООД, така и на подадените от изпълнителите на съответните СМД по издадените от проверявания ИМП направления/, същото дава обоснован отговор на релевантните за спора факти и обстоятелства. Следва в тази връзка да се отбележи, че настоящият съдебен състав не споделя извода на първоинстанционния съд за това, че доказателствената тежест за установяване истинността на оспорените електронни отчети, се носи от административния орган. Отчетите, които са подадени от "ДКЦ VII София" ЕООД представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 2, изречение второ ГПК, именно той е този, който следва да докаже неистинността им. Отделно от това, съдът в случая е достигнал до неправилен извод относно съществуването на задължение за проверявания ИМП за предоставяне на СЗОК на издадените от него направления за СМД на хартиен носител с оглед разпоредбите на чл. 75, т. 1 и т. 2 НРДМД - 2011 г., както и относно това дали такива са представени от същия в СЗОК заедно с отчетите, с оглед разпоредбата на чл. 66, ал. 3 ЗЗО и в тази връзка относно значението на факта, че по делото не са представени на хартиен носител въпросните направления. Както се посочи по-горе, в електронните отчети са посочени съответните направления по номер и дата на издаване. Съпоставката между амбулаторните листи - по номер, дата и УИН на лекаря, който ги е издал, посочени в отчетите на последния от една страна и от друга - амбулаторните листи /със същите данни/, които са посочени в отчетите на изпълнителите на СМД по издадените направления е възможна и само въз основа на данните от електронните отчети и тази съпоставка е направена от вещото лице. Независимо от неправилността на посочените изводи на първоинстанционния съд обаче, крайният му извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана е правилен, поради следното: както е посочил съдът в мотивите на решението, в протокола за неоснователно получени суми № ФВ-83/22.03.2012 г. и в издадената писмена покана е отразено, че за второто тримесечие на 2011 г. са налице превишения от 44 броя бл. МЗ-НЗОК № 3. Този извод е потвърден от заключението на вещото лице. В писмената покана обаче, както и в протокола за неоснователно получени суми, въз основа на който е издадена поканата, не са посочени стойностни изражения на СМД, поради което установеното превишение за 44 броя СМД не може да бъде свързано с размера на установеното задължение от 682 лв. Не са уточнени медицинските направления, издадени след достигане на лимитите за СМД, изпълнителите по тези направления и единичните стойности на отчетените медицински дейности, които след сборуване достигат размерите на определените задължения. Липсата на документи, съдържащи изброените данни и изчисления на размерите на задълженията, по същността си представлява немотивираност, която е пречка за осъществяване на съдебния контрол за законосъобразност. В този смисъл е установената съдебна практика, цитирана от първоинстанционния съд /решение по адм. дело № 8496/2013 г. на ВАС, шесто отделение/, с която същият се е съобразил. По изложените съображения, обжалваното съдебно решение е правилно като краен резултат и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора не се присъждат разноски за настоящото производство, тъй като ответникът по касационната жалба не е претендирал такива. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение