Решение № 154 от 26.11.2020 г. на ВКС по гр. д. № 581/2020 г.

Решение № 154 от 26.11.2020 г. на ВКС по гр. д. № 581/2020 г., III г. о., ГК, докладчик съдията Майя Русева Производството е по чл. 290 ГПК. Образувано е по касационна жалба на В. А. Д. срещу решение № 2306/22.10.19 по г. д. № 3616/18 на АС София - с което е потвърдено решение № 2367/13.04.18 по г. д. № 9215/15 на СГС, І-17 с., за отхвърляне на предявените от касатора искове с правно основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД за солидарно осъждане на УМБАЛ"Софиямед"ООД и Т. Д. А. за сумата 25000 лв. обезщетение за неимуществени вреди от неуспешна операция и загуба на функционалност на орган. Излагат се съображения за незаконосъобразност на обжалваното решение. Моли се за отмяната му и връщане на делото за ново гледане от друг състав на въззивната инстанция. Ответните страни УМБАЛ "Софиямед"ООД и Т. Д. А. оспорват жалбата. С определение № 568/22.06.20 е допуснато касационно обжалване на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по въпрос във връзка със задължението на съда да назначи по свой почин съдебна експертиза. С обжалваното решение е намерено, че фактическият състав на чл. 49 ЗЗД, респективно на чл. 45 ЗЗД-за ангажиране на деликтната отговорност на ответниците за претърпени неимуществени вреди от загуба на функционалност на орган /атрофия на тестис/ вследствие на извършена на 25.07.14 в УМБАЛ "Софиямед"ООД от д-р Т. А. операция на В. Д. - не е налице. Прието е, че ответната болница безспорно е възложила работа на оперативен екип, ръководен от ответника Т. А.; спорно е дали при или по повод изпълнението същият виновно е причинил вреда на ищеца /спорът е съсредоточен около въпросите, касаещи формирането на екипа и неговото законосъобразно поведение, респективно настъпили ли са от противоправно поведение като пряка и непосредствена последица вреди за ищеца/. Съдът, като се е позовал на разпоредби на Закона на здравето /33/, е посочил, че за да е поведението на ответника незаконно, той трябва да е извършил действия или обективирал бездействия, като не се е съобразил с посочените норми, респективно не е спазил утвърдени методи, технологии, стандарти и посочените в закона принципи своевременност, достатъчност и качество. Прието е, че оплакването за нарушения във връзка с даването на информирано съгласие преди оперативната интервенция не следва да се разглежда, тъй като не е било заявено с исковата молба, ответникът не е имал възможност да се защитава по него, не е било обсъждано от първоинстанционния съд и въвеждането му в процеса е станало едва с въззивната жалба /опр. № 1174/22.11.13 по г. д. № 4416/13, ІІІ Г0/. Същевременно манипулацията е била проведена от надлежно формиран екип. Съставянето му е било съобразено с правилата на Наредба № 20/23.06.10 за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия /отм. ДВ бр. 11/15, в сила към датата на събитието/-според раздел ІІІ в Наредбата и т. 6.2.2 при операции със среден обем на сложност /средна хирургия/ освен лекар-оператор и операционна медицинска сестра е задължително включването на един асистент, а при необходимост – и на втори; процесната операция попада в ІІІ група – операции със среден обем на сложност, средна хирургия – т. 16, няма данни, които да категоризират извършената манипулация като такава по ІІ група "операции с голям обем и сложност, "голяма хирургия"-каквито са посочените в т. 35, т. 51, т. 52; по делото не са събрани данни, че се касае до повишено ниво на сложност при операция от среден обем, което да е налагало ползване на втори асистент; липсва документиране, че амнестичните данни и предварителните изследвания са обосновали очаквания за по-тежък случай, а оперативният протокол не е отразил наличие на необичайни усложнения по време на процеса. Съдът е посочил, че действително след направения първи разрез са били установени тежки сраствания, миграция на чуждо тяло със сраснал към него нерв и имплантиране на нерв в мускулатурата-но тези находки не са посочени в експертизата като попадащи в приложното поле на операция от посочената по-горе група ІІ, а са били и оперативно обработени с цел възстановяване на нормално и здравословно функциониране на организма. Операцията не е преминала по непредвиден алгоритъм, планово е завършена с поставяне на задна пластика на ингвинален канал, като отстранените тъкани са били изпратени за хистологично изследване, установило наличие на грануломи. Съдът е приел, че е ноторно известно, а и при справка в онлайн справочници по медицина може да бъде проверено, че гранулом "тип чуждо тяло" представлява състояние, което се характеризира с наличие на възпалителен инфилтрат, формиран, когато имунната система се опитва да изолира субстанции, считани за чужди; подобни грануломи могат да бъдат и безсимптомни, но в случая опериращият екип, след като е установил находките, и на фона на оплакванията на пациента от продължаваща в областта болка, е предприел надлежно премахване; очакваният резултат е бил свързан с подобряване състоянието на пациента. Доколкото по отношение на състава на опериращия екип относими са и правилата на Наредба № 4/10.12.13 за утвърждаване на медицински стандарт урология /отм., в сила към процесните отношения/, в същата е прието, че медицинската помощ, оказвана в специалност урология, обхваща диагностика и лечение на вродени аномалии, патологични процеси, заболявания и травми, засягащи отделителната система при мъжа и жената /бъбреци, уретери, пикочен мехур/ и мъжката полова система. В разглеждания казус не се установява преди операцията да са били налице оплаквания от такъв характер и с такава сложност, че да налагат в операционния екип да се включи уролог. Отделно от това няма установено законово правило, което да предвижда задължително в екипа, извършващ операция на херния, да се включва уролог - а по делото не се установява състоянието на ищеца да е обуславяло необходимост от участие на такъв специалист при манипулацията /операцията е била свързана с ревизия на преходни херниотоми и предизвикани от тях усложнения и болки, а не с манипулации от категорията на урологията/. Съдът не е възприел твърдението, че преди операцията ищецът не е имал оплаквания, както и доводите му, че е налице противоправно поведение във връзка с постоперативния период. Посочил е, че лекуващите лекари са били в непрекъснат контакт с него до изписването му и са назначавали лечение, а от приложената епикриза се установява, че е изписан в добро общо състояние. Същевременно, съгласно отразеното в нея, оперираният е имал право на две безплатни консултации в рамките на 30 дни, които няма данни да е ползвал-вместо това е търсил лекарска помощ и консултации с други специалисти и е направил ултразвукови изследвания. Действително е инициирал разговори с опериралия го лекар, но не се установява да е бил записан и проведен преглед със съответни изследвания. Доколкото след изтичане на горепосочения 30-дневен срок медицинска помощ безспорно следва да бъде оказвана, но не по телефон или електронна поща, а при преглед по съответен ред в болнично заведение, съдът е намерил за неоснователно оплакването, че ответникът физическо лице е нарушил правилата, стандартите или етичните норми на поведение на един лекар, преставайки да отговаря на обажданията на пациента. По спорния въпрос налице ли е причинна връзка между операцията от 25.07.14 и настъпилата атрофия на тестис е отразено, че представеното по делото магнитно-резонансно изследване установява хиперфузия на 26.08.14; в следващото такова, обаче, е отчетено малко по-добра цветна схема и малко по-добро кръвоснабдяване; едва през месец ноември е констатирана пълна атрофия на десния тестис. Посочено е, че при тези данни се налага извода, че месец след операцията е констатирано нарушение на кръвоснабдяването на органа, но е последвало изследване /около 40 дни след операцията/, което е отчело ниво на подобрение; това предполага, че в организма на пациента е започнал оздравителен процес и преодоляване на постоперативното усложнение. Поради това логично и обосновано се явява заключението на вещите лица, че няма данни, на които те да основат извод, че при операцията, извършена от ответника А., пряко е настъпило прекъсване на кръвоносен съд, довел до атрофия на тестиса. Съдът е отразил, че действително след повече от 3 м. е установено атрофиране на органа, но пряката причинна връзка с оперативното лечение през м. юли не е доказана в процеса. Разколебаването на извода за доказването й въззивната инстанция е базирала и на самите констатации на операторите, направени при оперативната интервенция. Установено е, че чуждото тяло /платно/ е мигрирало и разположено в необичайно положение /факт, който при всички положения е затруднявал функционирането на органите и тъканите в проблемната зона, при това в продължителен период от време преди операцията/, че нервите в анатомичната област са имали несвойствено положение /коригирано от хирурзите/, което също е индиция за нарушение на функциите, че при един от нервите N. ilioingvinalis не е намерен, тъй като вероятно е бил отстранен при предходна операция. Съдът е посочил, че общодостъпната информация, касаеща този нерв, наричан още хълбочно-слабинен, сочи, че той инервира кожата на външните полови органи, слабинната област и най-горната част на бедрото. При това положение липсата му при всички случаи е повлияла на обичайното функциониране на процесната зона. Добавил е, че действително този факт е трябвало да бъде изследван заедно с обстоятелствата относно естеството и обема на предходните операции, но ищецът не е проявил активност в тази връзка да предостави медицински книжа, касаещи предходното лечение. При тези обстоятелства е обобщено, че извършените от операторите, вкл. от ответника физическо лице, действия са съответни на медицинските стандарти в очертания от тях обем; няма данни за отклонения от алгоритмите на лечение, а освен това, при наличието на поредица от операции в ингвиналната област на ищеца /първите две с незадоволителен резултат/, е необосновано в тежест на последния оператор да се възлага отговорност за обезщетение на вреди, обусловени от предходни неуспешни методи на лечение-при положение, че не се установява противоправност на поведението му в отклонение от медицинските стандарти, нито пряка причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат. Напротив, при преглед вещите лица са констатирали, че операцията, за която е бил ангажиран екипа – херниотомия, е надлежно извършена, като няма данни за нови проблеми, провокирани от ингвинална херния. При тези обстоятелства съдът е приел, че претенцията по чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД е недоказана и неоснователна. В отговор на поставения въпрос, по който е допуснато касационно обжалване на въззивното решение, Върховният касационен съд намира следното: Съгласно задължителната практика на ВКС въззивният съд е длъжен да събере доказателствата, които се събират служебно от съда /експертиза, оглед, освидетелстване/, само ако е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи, поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма; когато възникне необходимост да бъде установен даден факт във връзка с въведено във въззивната жалба оплакване, въззивният съд служебно назначава експертиза и определя задачата й на разноски на страната, която носи тежестта да докаже съответния факт /т. 3 ТР 1/13 ОСГТК на ВКС/. По касационната жалба: Първоинстанционният съд е бил сезиран с искове с правно основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД - за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди от неуспешна операция и загуба на функционалност на орган. Между страните няма спор, а се установява и от събраните доказателства, че ответната болница е възложила работа на оперативен екип, ръководен от ответника Т. А., който на 25.07.14 г. – без в него да участва уролог, е извършил планова оперативна интервенция на ищеца по повод десностранна ингвинална херния; след операцията същият е имал оплаквания-болки, температура и оток; след изписването е провел консултации и допълнителни изследвания /на 15.08.14 и 26.08.14 - доплер с цел установяване налице ли е кръвоток към тестисите и по-специално към десния/ и с други специалисти, в това число уролог, с които е запознал /на 26.08.14 и ответника А.; при извършено през м. ноември 2014 г. доплерово изследване е установена пълна липса на кръвоподаване към десния тестис – като понастоящем същият е дефинитивно увреден, със загубени необратимо функции. Във връзка със спорните въпроси дали с поведението на екипа, ръководен от ответника Т. А., при или по повод изпълнението виновно е причинена вреда на ищеца - в това число правилно ли е бил формиран екипът, законосъобразно ли е било поведението му и настъпили ли са от противоправно поведение като пряка и непосредствена последица вреди за ищеца, са събрани писмени и гласни доказателства и е изслушана съдебно-медицинска експертиза. Същата, обаче, не съдържа ясен и изричен отговор на поставените въпроси, за изясняването на които са необходими специални знания, като действия в тази насока не са били предприети служебно и от съда. От друга страна въпреки, че ищецът е въвел във въззивната си жалба оплаквания за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, както и за необоснованост и произволност на изводите, въззивният съд не е изпълнил задължението си да събере доказателства, които се събират служебно от съда – в случая да назначи по свой почин съдебно-медицинска експертиза и формулира задачата й предвид необходимостта от специални знания - в това число с оглед недостатъчно ясните отговори на изслушаната експертиза и необходимостта от допълнителна релевантна медицинска информация за формиране на решаващите му изводи-чийто надлежен източник би следвало да е назначен по реда на ГПК експерт. Вместо това по въпроси, за които се изискват медицински знания, е налице позоваване на източници, които не могат да заместят експертно заключение, изслушано по реда на ГПК. При тези обстоятелства и с оглед отговора на правния въпрос, по който е допуснато касационно обжалване, следва да се приеме, че е налице процедиране в отклонение от задължителната практика на ВКС, което се е отразило на правилността на постановеното решение. Въззивният съд е допуснал съществено процесуално нарушение – което е основание за отмяна на обжалваното решение съгласно чл. 281, т. 3 ГПК. От друга страна несъбирането на доказателства, които се събират служебно от съда - в случая медицинска експертиза, довело до неизясняване на спора от фактическа страна, препятства касационната инстанция да извърши необходимата проверка за правилността на обжалвания акт. С оглед на това делото трябва да се върне на основание чл. 293, ал. 3 ГПК на същия съд за ново разглеждане от друг състав. При новото гледане следва да се извършат процесуални действия, изразяващи се в назначаване служебно на комплексна съдебно-медицинска експертиза от нови вещи лица, които да дадат точен отговор /който да не се изчерпва само с пресъздаване на текстове от медицинска документация и описания със специализирани термини, а да съдържа и следващи от същите изводи и дефинитивен изричен отговор, кореспондиращ на въпроса/ - на въпроси както следва: № 1, № 3, № 5, № 6 от въпросите на ищеца /след евентуално писмено указване до същия каква документация следва да представи - в какъвто смисъл е било и питането му с молба от 25.08.17-с. 168 и № 1, № 2, № 3, № 4, № 5 от тези на ответника, по които е работила първоначалната експертиза, в това число и на следните необходими за изясняване на спора въпроси: може ли атрофията на тестиса и липсата на кръвоснабдяване на същия да настъпи без операция; само при прекъсване със скалпел/нож ли е възможно да настъпи това; за какъв период от време след прекъсване на кръвоснабдяването /вкл. по начин какъвто е в случая – вследствие на евентуална операция със скалпел/нож/ настъпва атрофия /месец, два, година и т. н. /; при условие, че увреждането /прекъсване на кръвоносен съд/ е настъпило при предходните операции, какви биха били констатациите при преглед преди операцията и по време на извършването й; как следва да се категоризира операцията /ІІ или ІІІ група/ с оглед Наредба № 20/23.06.10 за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия /отм. ДВ бр. 11/15, в сила към датата на събитието/; какво означава описания в хистологичната диагноза /стр. 56/ "гранулом тип чуждо тяло", до какви изводи води откриването му и какви действия налага да бъдат предприети; какво е значението на констатациите в епикризата /стр. 55 долу-стр. 56 горе/ относно наличието и разположението на нервите Ramus genitalis на N. genitofemoroalis, N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, какви функции има последният и липсата му влияе ли и по какъв начин на обичайното функциониране на зоната, в която се намира - като при евентуална неяснота отговорите на въпросите следва да бъдат доизяснени при разпита на вещите лица при приемане на заключението. Във връзка с оплакванията за ненадлежно представителство при разглеждане на делото от първата инстанция следва да се отбележи, че във въззивната жалба - безспорно изготвена от упълномощен от ищеца процесуален представител и след запознаване с първоинстанционното дело, подобни оплаквания не са били релевирани. Отделно от изложеното липсват и доказателства в подкрепа на твърденията, че положените под пълномощните на адвокатите И. и Б. подписи не са изпълнени от ищеца, а от друга страна извършените от процесуалните му представители действия пред СГС са в рамките на предоставената с пълномощните представителна власт. С оглед на изложеното оплакванията за ненадлежно представителство са неоснователни. Предвид всичко изложено по-горе, въззивното решение следва да се отмени и делото да се върне за ново гледане на друг състав от същия съд. С оглед разпоредбата на чл. 294, ал. 2 ГПК настоящият съдебен състав не следва да се произнася по искания за пресъждане на разноски. Мотивиран от горното и на основание чл. 281, т. 3 пр. 2 ГПК и чл. 293, ал. 3 ГПК, ВКС, ІІІ ГО,