Решение № 13040 от 26.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11251/2017 г.

Решение № 13040 от 26.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11251/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационни жалби на: 1/ директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) и 2/ на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания (СБАЛОЗ)" ЕООД, против решение № 5175/08.08.2017 г. по адм. д. № 4779/2017 г. по описа на Административен съд София – град. Директорът на СЗОК обжалва решението в частта, в която е отменена издадената от същия административен орган писмена покана изх. № 29-02-12/14.02.2017 г. в частта й, с която "СБАЛОЗ" ЕООД е поканена да възстанови сумата от 520 лева, като сбор от суми получени без правно основание по клинична процедура № 06 за ЗОЛ М. И., С. Х., К. П. и Д. Г. Директорът на СЗОК поддържа, че решението на съда в оспорената част е необосновано и е постановено в противоречие с материалния закон, тъй като са налице всички предпоставки за възстановяване на неоснователно получената сума. Моли решението в оспорената част да бъде отменено. В касационната жалба на "СБАЛОЗ" ЕООД се оспорва същото съдебно решение в частта му, в която е отхвърлена като неоснователна жалбата на болничното заведение против посочената по-горе писмена покана, за сумата 8148, 50 лв. Касационният жалбоподател поддържа, че решението на съда в частта, в която жалбата на дружеството против писмената покана е отхвърлена, е постановено в противоречие с материалния закон и събраните доказателства, като излага подробни съображения в този смисъл. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който издадената от директора на СЗОК писмена покана да бъде отменена и в тази част. Поддържа, че при химиотерапия на солидни тумори изискването за не повече от 12 хоспитализации на година е препоръчително, а не задължително, още повече, че липсва единна система за проследяване броя на хоспитализациите на едно лице в рамките на една година, поради което за СБАЛОЗ е невъзможно да установи този брой, ако липсват данни за това в здравното досие на един пациент. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбите. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационните жалби за процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от легитимирани страни. Разгледани по същество, касационният състав намира жалбата на СЗОК за неоснователна, докато жалбата на "СБАЛОЗ" ЕООД е частично основателна, по следните съображения: По делото е установено, че жалбоподателят "СБАЛОЗ" ЕООД е страна по договори, сключени с Националната здравноосигурителна каса за извършване на болнична помощ по клинични пътеки № 255 и № 298 (договор № 22-2497/23.02.2015 г.), допълнително споразумение № 6 от 25.05.2016 г. за КП № 240, № 240-1, 246 и 299, за извършване на клинични процедури № 5, 6 и 7 (договор № 22-3949/23.02.2015 г.) и договор № 22-7006/2016 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури, с които се задължава да оказва на здравноосигурени лица съответно болнична помощ по клинични пътеки/клинични процедури и амбулаторни процедури. Съгласно договорите, извършените и отчетени от изпълнителя медицински дейности в болничната помощ се заплащат от възложителя Националната здравноосигурителна каса. За изпълнение на сключените договори в болничното заведение е извършена проверка. Проверката обхваща изпълнението на договорения пакет болнична помощ от болничното заведение съгласно Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. и Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в болничното заведение. За констатациите при проверката е издаден Протокол за неоснователно получени суми №РД-18-1118-2/20.09.2016 г. І. По т. 1 от писмената покана /т. 1 от протокола за неоснователно получени суми/, контролните органи констатират, че при двадесет и три здравноосигурени лица, приети на лечение по КП № 298 "Системно парентерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни" са изпълнени от ЛЗ над допустимия брой от 12 хоспитализации годишно /като са установени 13, 14, 15 поред хоспитализации за 11 случая на 4 броя ИЗ описани в писмената покана/. Неоснователно заплатената сума е изчислена от СЗОК на 6208. 50 лева. ІІ. По т. 2 от писмената покана /т. 2 от протокола за неоснователно получени суми/ По същия начин за КПр /клинична процедура/ № 6 "Диспансерно наблюдение на злокачествени заболявания при вродени хематологични заболявания" са установени 17 броя случаи неоснователно заплатени суми по кл. процедура № 6, в нарушение на чл. 9, ал. 2, т. 1 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане обемите, цените и методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, където е регламентирано, че "случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на КПр/Пр в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и КПр/Пр, с изключение на КлПр № 6 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП 251, 252, 254, 255, 256, 257. 1, 257. 2, 258. 2, 258. 3, 298, КлПр 5 и 7 или оперативно лечение по повод основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано". Тоест според СЗОК не може за КПр № 6 в рамките на една и съща хоспитализация да се заплати и КП и КПр. Установено е, че по отношение на тези здравноосигурени лица са отчетени хоспитализации по КПр № 6 за периоди, които съвпадат с периодите, през които е отчетено, че лицата са хоспитализирани по КПр № 5. Неоснователно заплатена сума – 2210. 00 лева ІІІ. По т. 3 от писмената покана /т. 3 от протокола за неоснователно получени суми/ - По КлПр № 7 "Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия" касаещо 1 бр. случай на ИЗ – посочена в протокола като неоснователно получена е сумата на стойност 250 лева, за проведени 2 броя терапии в рамките на едно тримесечие. Срещу протокола от проверката СБАЛОЗ е направило възражение, което е разгледано от Арбитражната комисия към СЗОК, която не е могла да вземе решение поради равен брой противоположни гласове. Издадената писмена покана е била потвърдена от АССГ, с изключение на сумата от 520 лева по КПр № 6 за ЗОЛ – М. И., С. Х., К. П. и Д. Г. /т. 2 от писмената покана и т. 2 от протокола за неоснователно получени суми/. Жалбата на "СБАЛОЗ" ЕООД е частично основателна, относно частта от Писмената покана, с която ЛЗ е поканено да възстанови сумите посочени по т. І от Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1118-2/20.09.2016 г. – частта относно надвишаването на броя на хоспитализациите над 12 броя годишно за ИЗ, посочени в част І – общ размер на сумата 6208. 50 лева. В обсъжданата хипотеза превишаването на определения брой хоспитализации на здравноосигурените лица по КП № 298 за 2015 г. не се дължи на поведението на изпълнителя на болнична помощ, а на липсата на информация и на възможност да се извърши справка за броя хоспитализации на пациента в други болнични заведения по същата клинична пътека за същата година, поради което нарушение на изискванията на чл. 187 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. (отм.); не е допуснато. – В този смисъл е Решение № 2802 от 06.03.2018 г. по адм. д. № 46/2017 г., VІ отд. на ВАС. По т. ІІ. от Протокола за неоснователно получени суми, относно заплащането на КПр № 6 едновременно с КПр № 5, касационният състав намира, че решението на АССГ е правилно и законосъобразно в тази му част, както и, че сумите относно тези ИЗ подлежат на възстановяване като неоснователно получени. Заключението на административния съд, че не са налице основания за отмяна на писмената покана и в частта по т. ІІ, също кореспондира с нормативната уредба и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че КПр № 6 за описаните в поканата отделни случаи, е отчетена от изпълнителя и заплатена от възложителя НЗОК в нарушение на чл. 9, ал. 1, т. 2 от приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на Министерския съвет на Република България от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Според цитирания текст в случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на клинична процедура (КПр)/Процедура(Пр)/ВСМД в рамките на същия болничен престой, НЗОК заплаща КП и КПр/Пр/ВСМД, с изключение на клинична процедура № 6 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 298 и КПр 5 и 7. В разглежданата хипотеза това изискване не е изпълнено при отчитането на КПр № 6, поради което процедурата е заплатена в рамките на болничния престой на здравноосигурените лица по КПр № 5. Поради това изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови на възложителя получената неоснователно сума в размер на разликата между 2210. 00 лв. и 520. 00 лв. /в която част писмената поканата е отменена/, а именно 1690. 00 лв. ІІІ. Относно частта от Писмената покана – по част ІІІ от Протокола за неоснователно получени суми – КПр № 7 – досежно извършени – 2 броя процедури за сума в общ размер от 250. 00 лв. - В съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на Кл. Пр. № 7 посочен в Приложение № 19 към НРД за МД за 2015 г., проведената КПр № 07 се отчита минимум на тримесечен период /виж забележка към ДЛА/. В процесния случай е установено, че при предоставяне на болнична медицинска помощ по КПр № 7 /която е включена в предметния обхват на индивидуалния договор с НЗОК/ за едно ЗОЛ са извършени две процедури – на 01. 10. и на 11.12.2015 г. при "СБАЛОЗ" ЕООД. Същите, както правилно е установил АССГ, са в рамките на последното тримесечие на 2015 г. и СЗОК е представил доказателства за тяхното отчитане в същото тримесечие, видно от справка за издадените фактури. Поради това правилно СЗОК е приел, че "СБАЛОЗ" ЕООД дължи възстановяване на стойността на втората фактура. Жалбата на СЗОК е неоснователна по отношение на частта от писмената покана по т. ІІ, която е отменена от АССГ – Правилно е посочил първоинстанционният съд, че писмената покана в частта на т. ІІ за лицата, посочени по горе е незаконосъобразна, и трябва да бъде отменена за сумата от 520. 00 лева. В посочените ИЗ, както правилно е установил Административен съд София град, не се касае за умишлено неправомерно поведение от страна на лечебното заведение при провеждане на КП № 6 за лицата И., Х., П. и Г., с оглед факта, че това е извършено преди провеждането на КП № 5 по отношение на същите лица в друго лечебно заведение. За ЛЗ е практически невъзможно, а и липсва нормативно вменено изискване да следи относно извършени лечебни процедури на пациентите впоследствие в други лечебни заведения. Досежно въпроса, дали в случая следва да се проведе процедура по чл. 76а или чл. 76б ЗЗО следва да се съобрази практиката на ВАС /например: решение № 37 от 03.01.2018 г. по адм. д. № 1407/2017 г., VІ отд. на ВАС, решение № 8271 от 19.06.2018 г. по адм. д. № 6856/2017 г., VІ отд. на ВАС/, а именно сравнителният анализ на двете норми, съобразно който процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД и то, за които е предвидена възможност за налагане на наказание било то с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл. 76а от ЗЗО. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно - наказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76б ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а ЗЗО, като възражението срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО. В констативния протокол от извършената проверка също не се сочат установени нарушения, водещи до ангажирането на друг вид отговорност, а се описва установената при проверката фактическа обстановка. Хипотезата на чл. 76б ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон - ЗЗО или в НРД. В случаите по чл. 76б ЗЗО писмената покана се издава след като влезе в сила заповедта за налагане на санкции. Съпоставянето на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл. 76а са по леки, защото не се налага и санкция /наказание/ което е имуществена тежест. И двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО. В хода на тази проверка констатациите са във варианти, че няма нарушение на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, че има нарушение на ЗЗО и НРД и има неоснователно получени суми и че няма неоснователно получени суми, но има или няма нарушения на ЗЗО и НРД. В резултат на тези констатации административният орган има възможностите в рамките на компетентността му да издаде писмена покана на основание чл. 76а, когато няма нарушения на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, да издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б и да издаде писмена покана за неоснователно получените суми, когато се установи, че са вследствие на нарушение на ЗЗО и/или НРД, да издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б когато няма неоснователно получени суми, но има нарушения на договора ЗЗО и НРД, и да не издава акт, когато се констатира, че няма неоснователно получени суми и няма нарушения на ИД, ЗЗО и НРД. Това са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той може да проведе, или не, което е предоставено на неговата преценка. В случаите, когато се установяват неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД и директорът на РЗОК/управителят на НЗОК издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б ЗЗО, то според чл. 76б, ал. 3 ЗЗО следва да влезе в сила заповедта за налагане на санкции, като условие за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Това условие е наложено от обстоятелството, че в заповедта за налагане на санкции има фактическо и юридическо формулиране на нарушението и се установява с влязъл в сила административен акт и причинната връзка на това нарушение с неоснователно получените суми, след което при издаване на писмената покана тези констатации са задължителни за страните и съда, като така се избягва правната възможност в заповедта за налагане на санкции да има едни констатации, а в писмената покана други, което е недопустимо като правен резултат. Хипотезата на чл. 76б ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а ЗЗО без да изпълнява производството по чл. 76б ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а ЗЗО. В случая съдът следва да разгледа по същество жалба срещу писмена покана издадена по реда на чл. 76а ЗЗО като годен административен акт за оспорване за законосъобразност вследствие материалните предпоставки по чл. 76а ЗЗО. В това производство съдът следва да установи налице ли са неоснователно получени суми, които във всички случай на хипотезите по чл. 76а и чл. 76б ЗЗО следва да бъдат възстановени. Предвид изложеното, касационната жалба на "СБАЛОЗ" ЕООД е частично основателна, докато жалбата на СЗОК е неоснователна. Следва да се отмени решението на Административен съд София град, в частта му, с която е отхвърлена жалбата на "СБАЛОЗ" ЕООД срещу писмена покана изх. № 29-02-12 от 14.02.2017 г. на директора на СЗОК, в частта й по т. 1, с която е разпоредено възстановяването на неоснователно получени суми по клинична пътека № 298 "Системно парентерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни" на обща стойност 6208. 50 лева. Решението на АССГ следва да се остави в сила като правилно и законосъобразно в останалата му част. На касатора "СБАЛОЗ" ЕООД предвид изхода на спора и направеното своевременно искане, следва да се присъдят претендираните разноски по делото съразмерно на уважената част от жалбата, а именно от претендирания от ЛЗ размер на разноски от 25 лева за държавна такса и 1190, 40 лева адвокатски хонорар, или общо 1215, 40 лв., да бъде осъден СЗОК да заплати сума в размер на 943. 40 лв. Воден от горното, Върховен административен съд, състав на шесто отделение