Решение № 9011 от 17.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 1617/2022 г.

Решение № 9011 от 17.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 1617/2022 г., VI о., докладчик съдията Добромир Андреев Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение -Бургас" ЕАД, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. М. срещу Решение № 1614/27.10.2021 г., постановено по адм. дело № 1869/2021 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против Заповед за налагане на санкции № РД-25-1013/07.07.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас. Релевираните възражения относно неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени заповедта за налагане на санкции.

Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, чрез процесуален представител главен юрисконсулт Демирева, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-25-1013/7.07.2021 г., издадена от директора на РЗОК - гр. Бургас, с която са установени както следва:

1. По т. 2.1.1 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с история на заболяването/И3/ № 5416, в периода от 24.03.2021 г. до 31.03.2021 г. по клинична пътека/ КП/ № 20. 1 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 г." с диагноза: "Стенозис аа. тибиалес билатералис", е било допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, а именно: електрокардиограмата от извършеното ЕКГ-изследване на 26.03.2021 г. е без положено собственоръчно име и подпис на осъществилия изследването/л. 246 от делото/. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 9 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 2.1.2 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с ИЗ № 4571, в периода 11.03.2021 г. - 15.03.2021 г. по КП № 20. 1"Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 г.", с диагноза: "Стенозис АФС синистра" е било допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, а именно: електрокардиограмата от извършеното ЕКГ-изследване на 11.03.2021 г. е без положено собственоръчно име и подпис на осъществилия изследването/л. 239 от делото/. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 9 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 2.4.1 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с ИЗ № 3515, в периода 24.02.2021 г. -4.03.2021 г. по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" е било допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, поради липса в ИЗ на оригинален документ от проведено рентгенологично изследване на 24.02.2021 г., за което в ИЗ е наличен CD. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 6 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 2.4.2 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с ИЗ № 4026, в периода 03.03.2021 г. -10.03.2021 г. по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" е било допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, поради липса в ИЗ на оригинален документ от проведено рентгенологично изследване на 10.03.2021 г., за което в ИЗ е наличен CD. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 6 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 2.4.3 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с ИЗ № 5066, в периода 18.03.2021 г. -25.03.2021 г. КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" е било допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, поради липса в ИЗ на оригинален документ от проведено рентгенологично изследване на 19.03.2021 г., за което в ИЗ е наличен CD. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 6 от НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 2.4.4 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с ИЗ № 3484, в периода 24.02.2021 г. -7.03.2021 г. по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" е било допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, поради липса в ИЗ на оригинален документ от проведено рентгенологично изследване на 2.03.2021 г., за което в ИЗ е наличен CD. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 6 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 2.4.5 от протокол № 577/19.05.2021 г. е констатирано, че при хоспитализиране на пациент с ИЗ № 5193, за периода от 20.03.2021 г. до 27.03.2021 г. по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" с диагноза "Фрактура коли феморис декстри", е допуснато нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП, а именно: електрокардиограмата от извършеното ЕКГ-изследване на 20.03.2021 г. /л. 243 от делото/ е без положено собственоръчно име и подпис на осъществилия изследването. Посочено е нарушение по чл. 295, т. 9 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 1. 1 от протокол № 659/7.06.2021 г. е констатирано, че за пациент с ИЗ № 5167, хоспитализиран в периода от 20.03.2021 г. - 31.03.2021 г. с диагноза " МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", в епикризата към ИЗ № 5167 - ход на заболяването/л. 254 от делото/ е било посочено, че майката на детето е отказала да продължи лечението му в инфекциозно отделение/И0/, а в изход от заболяването, че пациентът се изписва в реконвалесцентен стадий по настояване на майката. Прието е от проверяващите, че не са били изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, съгласно II, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения". Посочено е нарушение по чл. 280, чл. 292, т. 8 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 1. 2 от протокол № 659/07.06.2021 г. е констатирано, че за пациент с ИЗ № 3164, хоспитализиран в периода от 19.02.2021 г. - 8.03.2021 г. с диагноза "МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", в епикризата към ИЗ № 3164 - ход на заболяването е било посочено, че пациентът е отказал да продължи лечението си в ИО, а в изход от заболяването, че пациентът се изписва в реконвалесцентен стадий по негово настояване. Прието е от проверяващите, че не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, съгласно II, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения". Посочено е нарушение по чл. 280, чл. 292, т. 8 от НРД МД 2020-2022 г. /л. 261-262 от делото/.

1. По т. 1. 3 от протокол № 659/7.06.2021 г. е констатирано, че за пациент с ИЗ № 4418, хоспитализиран в периода от 9.03.2021 г. - 15.03.2021 г. с диагноза " МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", в епикризата към ИЗ № 4418 - ход на заболяването е било посочено, че пациентът е напуснал по собствено желание. Прието е от проверяващите, че не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, съгласно II, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения". Посочено е нарушение по чл. 280, чл. 292, т. 8 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 1. 4 от протокол № 659/7.06.2021 г. е констатирано, че за пациент с ИЗ № 3751, хоспитализиран в периода 27.02.2021 г. -5.03.202 г. с диагноза "МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", в епикризата към ИЗ № 3751 - ход на заболяването е било посочено, че пациентът е отказал да продължи лечението си в ИО, а в изход от заболяването, че пациентът се изписва в реконвалесцентен стадий по негово настояване. Прието е от проверяващите, че не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, съгласно II, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения". Посочено е нарушение по чл. 280, чл. 292, т. 8 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 1. 6 от протокол № 659/7.06.2021 г. е констатирано, че за пациент с ИЗ № 4266, хоспитализиран в периода 6.03.2021 г. - 14.03.2021 г., с диагноза "С/МКБ EJ07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", на 2.03.2021 г. е бил проведен тест -коронавирус антиген /ковид 19/- положителен. При проверка в Национална информационна система за борба с COVID- 19 е установено, че на пациента не е бил проведен тест "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19". Съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения", при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус с код U07. 1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91. 92(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", е извършено това изследване. Посочено е нарушение по чл. 280 и чл. 283, ал. 1 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 1. 13 от протокол № 659/7.06.2021 г. е било констатирано, че за пациент с ИЗ № 3728, хоспитализиран в периода 27.02.2021 г. - 8.03.2021 г., с диагноза "МКБ / U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", на 24.02.2021 г. е бил проведен тест - коронавирус антиген /ковид 19/- положителен. При проверка в Национална информационна система за борба с COVID- 19 се установява, че на пациента не е бил проведен тест "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19". Съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения", при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус с код U07. 1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91. 92(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", е извършено това изследване. Посочено е нарушение по чл. 280 и чл. 283, ал. 1 НРД МД 2020-2022 г.

1. По т. 1. 14 от протокол № 659/7.06.2021 г. е констатирано, че за пациент с ИЗ № 4030, хоспитализиран в периода 3.03.2021 г. - 16.03.2021 г. с диагноза "МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус", на 1.03.2021 г. е бил проведен тест - коронавирус антиген /ковид 19/- положителен. При проверка в Национална информационна система за борба с COVID- 19 се установява, че на пациента не е бил проведен тест "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19". Съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения" при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус с код U07. 1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91. 92(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", е извършено това изследване. Посочено е нарушение по чл. 280 и чл. 283, ал. 1 НРД МД за 2020-2022 г. /

1. По т. 1. 15 от протокол № 659/07.06.2021 г. е констатирано, че на пациент с ИЗ № 4830, хоспитализиран в периода 15.03.2021 г. - 25.03.2021 г., с окончателна диагноза "МКБ U07. 2 COVID-19, неидентифициран вирус", при проверка в Национална информационна система за борба с COVID-19 се установява, че е бил проведен тест "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVED-19" - лаб. № 732/16.03.2021 г. -положителен. Установено е, че не е било изпълнено изискването на II, т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" алгоритъма на КП № 104" в частта: - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" съответно поставена диагноза с код U07. 1 COVID-19" пациентът би следвало да се дехоспитализира с окончателна диагноза "МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус". Посочено е нарушение по чл. 280, чл. 292, т. 8 НРД МД 2020-2022 г.

Със заповедта за всяко едно нарушение на дружеството е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лева, на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г.

Съотнасяйки установената фактическа обстановка по всяко едно от гореописаните нарушения към относимата нормативна уредба, първоинстанционният съд приема, че обжалваната заповед е издадена от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила. Обоснован е извод, че проверката е извършена в съответствие с изискванията на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от длъжностни лица – служители на РЗОК, определени със заповед на директора на РЗОК гр. Бургас, като тя е приключила в определения със заповедта срок. За установените нарушения е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 ЗЗО, който е връчен на проверяваното дружество. В предвидения в чл. 74, ал. 4 ЗЗО, 7-дневен срок то е реализирало правото си да подаде писмено възражение по направените констатации, след което е изпратено писмо-покана до БЛС с 15.06.2021 г., за определяне на представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражната комисия. В срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО не са посочени членове на комисията от БЛС, видно от съставения доклад с изх. № 02/25-451/1.07.2021 г., след което е издадена обжалваната заповед. Липсата на произнасяне на арбитражна комисия, попада в хипотезата на чл. 75, ал. 6 от ЗЗО. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема, че са обективирани предвидените по закон материалноправни предпоставки за издаване на оспорената заповед за налагане на санкции.

Върховният административен съд, шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

В хода на производството пред Административен съд – Бургас, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК.

Настоящият съдебен състав споделя изцяло доводите на първоинстанционния съд, за това, че със Заповед за налагане на санкции категорично е установено, че при извършената от 13.05.2021 г. до 4.06.2021 г. тематична медицинска проверка от служители на РЗОК - Бургас на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД са констатирани извършени нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и изискванията на чл. 295, т. 6, т. 8, т. 9 и на чл. 283, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 година. Допуснатите от болницата пет нарушения по чл. 295, т. 6 от НРДМД 2020-2022 г. касаят липсата на оригинални документи в Истории на заболяването (ИЗ) на пациентите; по чл. 295, т. 9 от НРДМД допуснатите две нарушения се изразяват в липсата на саморъчно положен подпис и име на лицето разчело изследванията; по чл. 295, т. 8 от НРДМД с констатираните пет нарушения е допуснато нарушение на правилата за дехоспитализация и по чл. 283, ал. 1 от НРДМД са допуснати три нарушения на правилата за клинично поведение при провеждане на диагностика и лечение на заболяванията, поради което законосъобразно е ангажирана отговорността й по чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020-2022 г. и е наложена санкция "финансова неустойка" в минималния размер от по 200 лв. за всяко нарушение, както правилно е прието и от административния съд.

Неоснователни са възраженията на касатора по отношение на първоинстанционния съдебен акт и обективираните в него изводи по т. 8 и т. 9 и т. 11 от обжалваната заповед за налагане на санкции. В цитираните случаи, както е посочил съдът не са били спазени посочените медицински критерии за дехоспитализация в II, т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" от алгоритъма на КП № 104 при изписването от лечебното заведение на процесните пациенти, хоспитализирани с диагноза МКБ U07. 1 COVID-19, идентифициран вирус. За пациента Д. Д. е посочено в епикризата, че изписването е станало по настояване на майка й, а по отношение на останалите пациенти, че те са оказали да продължат лечението си в инфекциозното отделение по собствено желание. Ето защо, не би могло да се приеме, че за жалбоподателя като изпълнител на болничната помощ е възникнало задължение да даде при напускането им от лечебното заведение медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение по медицинските критерии, посочени в II, т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" на КП № 104. В случая, обаче, липсват надлежни доказателства в подкрепа на констатациите, че пациентите сами са поискали да приключат престоя си в лечебното заведение, доколкото съгласно чл. 20, ал. 3 изр. второ от Наредба № 49 от 18 октомври 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, издадена от министъра на здравеопазването, отказът на пациента от продължаване на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образеца от Приложение № 3, т. е вписването в епикризата само не е достатъчно. Отделно от изложеното, настоящият съдебен състав подчертава, че представените в съденото заседание три броя декларации, касаещи дехоспизализацията на тези пациенти са били известни на дружеството, а не са били представени в хода на производството пред административния орган и воденото съдебното производство пред първата инстанция. По този начин е дискредитирана тяхната доказателствена сила.

В случая, проведеното производство по налагане на санкции за извършени нарушения на ЗЗО и НРД, е съобразено с установената с тях процедура, респ. неприлагането на процедура по ЗАНН не е нарушение водещо до отмяна на процесната заповед за налагане на санкции "финансова неустойка".

Обосновано е прието от съда, че при издаването на процесната заповед не са допуснати съществени процесуални нарушение на административнопроизводствените правила, които да водят до отмяната й.

Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172 а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика.

Въз основа на изложеното, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора на ответника по касация се дължат претендираните разноски за юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство по делото. Касационният жалбоподател - "Многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" ЕАД следва да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Бургас сумата от 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, съобразно чл. 78, ал. 8 ГПК, чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, и чл. 37 от Закона за правната помощ.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, пр. 1 АПК, Върховен административен съд - шесто отделение