Решение № 1146 от 23.01.2012 г. на ВАС по адм. д. № 7661/2011 г.

Решение № 1146 от 23.01.2012 г. на ВАС по адм. д. № 7661/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Русе, чрез пълномощника юрисконсулт Петко Тотев, против решение № 18/13.05.2011 г., постановено по адм. дело № 582/2010 г. по описа на Административен съд гр. Русе, с което е отменена писмена покана № 29-02-196/9.02.2010 г. на директора на РЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена подадената жалба против административния акт. Ответникът по касационната жалба - "Многопрофилна болница за активно лечение - Русе" АД /МБАЛ/ - гр. Русе, представлявано от изпълнителния директор д-р Минчо Вичев, оспорва жалбата. В писмен отговор се излагат подробни съображения за правилност на решението и се претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. С обжалваното решение на Административен съд гр. Русе е отменена писмена покана до "МБАЛ - Русе" АД с изх. № 29-02-196/9.02.2010 г., издадена от директора на РЗОК гр. Русе, на основание чл. 233, ал. 1 НРД - 2006 г., за възстановяване на сумата 9182,43 лв., получена без правно основание. За да постанови това решение съдът е приел, че обжалваният административен акт е постановен при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като в протокола за неоснователно получени суми № 8027/30.11.2009 г. липсват имената и длъжността на лицето, което го е съставило, поради което не може да се установи дали протокола е съставен от компетентен орган. Изискването за съставяне на протокол за неоснователно получени суми е предвидено в чл. 234, ал. 1 НРД - 2006 г. и неспазването му представлява самостоятелно основание за отмяна на акта. Съдът е приел, че оспореният административен акт е издаден и в нарушение на материалния закон. Относно сумата претендирана по т. 1 от писмената покана съдът е приел, че не е налице нарушение на указанията за клинично поведение по клинични пътеки /КП/ № 144 и № 141, тъй като отчитането и съответно заплащането е осъществено за завършени клинични пътеки съгласно изискването по чл. 197 НРД - 2006 г. Според съда разпоредбата на Приложение № 17, на която се основава претенцията за неоснователно получени суми и която регламентира, че когато болничният престой по КП № 144 завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 141, има предвид само случаите, при които не е налице завършена КП 144 и по време на болничния престой по тази КП е настъпило раждане. Въз основа на заключението на вещото лице по съдебно-медицинската експертиза, съдът е приел, че от общо 15-те случая, във връзка с които са изплатени спорните суми, 13 пациентки са изписани от отделение "Патологична бременност" с обективни данни за незапочнало раждане и по отношение на тези пациентки са извършени всички предвидени в КП № 144 и КП № 141 дейности. Поради това съдът е приел, че за тези хоспитализирани лица са налице завършени клинични пътеки № 144 и № 141, стойността на които правилно е заплатена от НЗОК. По отношение на другите две пациентки, при които раждането е било започнало още преди дехоспитализирането им по КП № 144, също са налице приключени КП, тъй като са изпълнени условията за завършеност на пътеката, като и в двата случая дехоспитализирането не е само по документ, тъй като пролежаването по двете пътеки се извършва в две различни отделение на болничното заведение. Наред с това, във връзка с дадените указания в отменителното решение на ВАС, с което делото е върнато за ново разглеждане, съдът е посочил, че не е налице плащане на суми без правно основание за тези две пациентки и на друго основание, тъй като цената на заплатената от НЗОК клинична пътека № 141 не е достатъчна, за да покрие разходите по раждането и свързаните с него дейности, увеличени с разходите за проведеното по КП № 144 лечение. При формирането на този извод съдът се е позовал на заключението на вещото лице и на представените писмени документи от болничното заведение за направените разходи. Относно сумата, претендирана по т. 2 от писмената покана, съдът е приел, че изискването по т. 217 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на НЗОК, посочено като основание за претенцията, е тълкувано неправилно. Според съда това изискване не може да бъде тълкувано в смисъл, че в посочената хипотеза следва на изпълнителя на болнична помощ да се заплаща само хирургичната КП. За да обоснове извода си съдът е тълкувал т. 217 систематично с т. 218 и е посочил, че в случаите, в които се поставя изискването в определена хипотеза да се заплаща на изпълнителя само извършената дейност по една от две клинични пътеки, то това ограничение следва да е установено изрично, а не да се извежда от разширително тълкуване на текста. По подробни съображения, обосноваващи посочените изводи, съдът е отменил обжалвания административен акт. Настоящият касационен състав на съда намира, че така постановеното решение е правилно. Обжалваното решение е постановено при повторно разглеждане на делото от първата инстанция, след като с решение № 15223/13.12.2010 г. по адм. дело № 9445/2010 г. на ВАС е отменено решение № 21/11.06.2010 г. по адм. дело № 121/2010 г. на Административен съд гр. Русе и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на съда със съответни указания. От фактическа страна е безспорно установено, че "МБАЛ - Русе"АД, ответник в касационното производство, е сключил с НЗОК договори № 18-0369/8.02.2008 г. и № 180369/30.03.2009 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Въз основа на заповед № РД-09-1345/26.11.2009 г. на директора на РЗОК гр. Русе е извършена медицинска проверка по изпълнението на двата договора, за резултатите от която е съставен медицински протокол № 7040/30.11.2009 г., както и протокол за неоснователно получени суми № 8027/30.11.2009 г. В медицинския протокол е посочено, че при проверката на данните в информационната система във връзка с изпълнението на КП № 144 и № 141 са установени случаи, при които бременни жени, хоспитализирани по КП № 144 и по време на болничния престой случаите са завършили с раждане, са отчетени и по двете КП, вместо да бъдат отчетени само по КП № 141. Поради това и на основание чл. 233, ал. 1 от НРД - 2006 г., Приложение 17 и т. 212.3 от решение на НЗОК № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. е прието, че описаните в таблиците към т. I и т. II към медицинския протокол случаи не следва да бъдат заплатени. В медицинския протокол е посочено също, че при проверката във връзка с изпълнението на т. 217 от решение на НЗОК № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. са установени отчетени случаи от МБАЛ, при които здравноосигурени лица, хоспитализирани по терапевтични пътеки и хирургични клинични пътеки, за които случаи е установено от отразените терапевтични и хирургични процедури, че доказаната окончателна диагноза е индикирала оперативно лечение и затова следва да се заплати само хирургичната КП. Поради това и на основание чл. 233, ал. 1 от НРД - 2006 г., чл. 21, ал. 4 от ИД и т. 217 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. е прието, че описаните в таблицата към т. III към медицинския протокол случаи не следва да бъдат заплатени. Констатациите от медицинския протокол са посочени като основание за издаване на протокола за неоснователно получени суми. От МБАЛ е подадено възражение против констатациите в протокол за неоснователно получени суми, по което Арбитражната комисия не е достигнала до решение, поради равен брой на гласовете "за" и "против". В издадената писмена покана, която е предмет на оспорването пред съда болничното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума по т. 1 в размер на 6208,47 лв., от които 5775 лв. главница и 433,47 лв. - лихва и по т. 2 - 2973,96 лв., от които главница - 2832 лв. и лихва - 141,96 лв. Относно сумата, претендирана по т. 1 от писмената показа съдът правилно и обосновано от доказателствата по делото е направил извода, че не са налице неоснователно получени суми, поради правилното отчитане на дейностите по КП № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 36 гестационна седмица" и по КП № 141 "Раждане, независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешение". В забележка 2 към КП № 144 /по Приложение № 17 към НРД - 2006 г./, което е посочено като правно основание за извода на административния орган, че са налице неоснователно получени суми, е посочено, че когато болничният престой по КП № 144 завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 141. Според тълкуването на административния орган, във всички случаи, при които бременната е хоспитализирана по КП № 144 и хоспитализацията приключи с раждане, следва да се отчита само по КП № 141, а не по двете, както е сторило проверяваното лечебно заведение. Това тълкуване е неправилно, тъй като не държи сметка за същественото правило, регламентирано в чл. 197, ал. 1 от НРД - 2006 г., според което НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за завършена клинична пътека, не съответства и на клаузите по сключените между НЗОК и МБАЛ договори за болнична помощ за 2008 г. и 2009 г., с които НЗОК се е задължила да заплаща на изпълнителя оказаната болнична медицинска помощ, когато е изпълнена в съответствие с изискванията на приложимите нормативни актове. В тази връзка правилно първоинстанционният съд се е позовал на определенията по т. 7 и т. 8 на § 1 от ДР на НРД - 2006 г., според които, съответно, "клинична пътека" е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а "завършена клинична пътека" е: т. 8.1 - за хирургична клинична пътека, когато е извършена основната хирургическа процедура, спазен е минимален болничен престой, посочен в съответната КП, където се изиска като задължителен и предвидените следоперативни грижи; т. 8.2 - за терапевтична клинична пътека, когато са извършени предвидените в нея основни лечебни и диагностични процедури и е спазен минималния болничен престой, посочен в съответната КП, където се изисква като задължителен. От заключението на съдебно-медицинската експертиза на вещо лице акушер-гинеколог д-р Ася Шишкова, изслушано при новото разглеждане на делото от първата инстанция, се установява, че от 15-те случая, описани в приложението към медицинския протокол /за които се претендира възстановяване на суми/ само в 2 случая при изписването по КП № 144 са били налице данни за започнало раждане /в активна фаза на раждане/, за останалите 13 случая към момента на изписването процесът на раждане не е бил в активна фаза. От заключението на съдебно-медицинската експертиза на вещото лице д-р Ирина Димитрова, също изслушано при новото разглеждане, се установява, че за всички 15 случая, описани в приложението /таблица/ към медицинския протокол, са изпълнени предвидените в КП № 144 лечебни и диагностични процедури и е спазен минималния болничен престой. Тези изводи на вещите лица не са спорни по делото. Не са направени констатации при проверката, нито впоследствие са наведени доводи от административния орган, че са отчетени дейности, които не са реално изпълнени. Според изискването по КП № 144, същата се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ, което според заключението е изпълнено. Следователно при всичките 15 случая са били налице условията за завършена клинична пътека № 144. Поради това обосновано и правилно болничното заведение е отчело завършени КП и в съответствие с чл. 197, ал. 1 НРД - 2006 г. е получило заплащане за тях. Както правилно е приел първоинстанционният съд, същественото в случая е, че са налице завършени клинични пътеки, за които се дължи съответно уговореното по договора заплащане на изпълнителя на болнична помощ. Разпоредбата на забележка 2 към КП № 144, която предвижда, че когато болничния престой по тази КП завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 141 "Раждане, независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешение", следва да се прилага само в случаите, при които е настъпило раждане при хоспитализация по КП № 144, преди да са изпълнени всички основни лечебни и диагностични процедури по тази КП и/или преди да е спазен минималния болничен престой по тази КП, т. е. преди да са изпълнени всички условия за завършена клинична пътека по смисъла на т. 8 на § 1 ДР на НРД - 2006 г. Тълкуването, което е направено от административния орган, а именно, че във всички случаи, при които хоспитализацията по КП № 144 е завършила с раждане, следва да се отчита само КП № 141, означава да се пренебрегне задължението на НЗОК да извърши заплащане за реално извършена дейност по завършена КП, така както е уговорена по сключения договор. Именно в тази насока следва да се тълкуват и дадените указания от ВАС в отменителното решение за изследване дали цената по КП № 141 е достатъчна да покрие разходите за проведеното лечение по КП № 144, увеличени с разходите по раждането и свързаните с него дейности по КП № 141. Очевидно касационният състав не е имал предвид да се ревизират клаузите на сключените между страните договори, нито нормативните разпоредби, регламентиращи заплащането на дейностите по КП, а да се направи тълкуване на относимите клаузи и нормативни разпоредби в съответствие с принципите за осигуряване на необходимата медицинска помощ на разумна цена, съответно и за достойно заплащане на медицинския труд. В този смисъл, неоснователно е възражението, поддържано в касационната жалба, че първоинстанционният съд неправилно е обсъждал разходите на лечебното заведение за проведените дейности по двете КП. Съдът е действал в изпълнение на указанията в касационното решение, при което е изложил мотиви в подкрепа на съществения извод по спора, че не са налице неоснователно получени суми. Настоящият състав намира, че в случая са неотносими твърденията на касатора за наличие на "фиктивна документална дехоспитализация по КП № 144" и наведените в тази връзка доводи. Не може да бъде споделено становището, че би било налице основание за заплащане по двете КП - № 144 и № 141, само при положение, че след дехоспитализирането по КП № 144 пациентките са напуснали лечебното заведение, а след това - при нужда да се осъществи раждането, са били настанени отново в лечебното заведение и хоспитализирани по КП № 141. Подобно формалистично тълкуване не съответства на целта на медицинската помощ по принцип и в частност, а посоченото процедиране не е предвидено в нормативни разпоредби и несъмнено би било в ущърб на пациента, особено когато се касае за случаи като тези по обсъжданите клинични пътеки. Освен това и при изложеното в касационната жалба тълкуване не е посочено за какъв вид напускане на здравното заведение става въпрос /документално обосновано или фактическо напускане на пределите на отделението или на болницата/, нито за какъв период от време /час, ден и т. н./. По изложените съображение се налага извода, до който е достигнал и първоинстанционният съд, че сумата по т. 1 от писмената покана е изплатена на изпълнителя на болнична помощ при наличието на правно основание. Поради това претенцията за възстановяването й е неоснователна и писмената покана правилно е отменена от съда. Правилни са изводите на съда и относно сумата, претендирана по т. 2 от писмената покана. От заключението на съдебно-медицинската експертиза на вещото лице д-р Ирина Димитрова се установява, че са изпълнени всички диагностични, терапевтични и лечебни дейности, включени в алгоритъма на терапевтичните и хирургичните клинични пътеки, спазени са правилата за провеждане на диагностика и клинично лечение. Заключението не е оспорено относно тези изводи, както и относно направените констатации за състоянието, в което е изписан пациента по съответната терапевтична клинична пътека по всеки от случаите, описани в приложението /таблица/ към т. III от медицинския протокол, към който препраща писмената покана в т. 2. В т. 217 от решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на НЗОК, посочено като основание за извода, че са налице неоснователно получени суми, е предвидено, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП. Настоящият състав споделя тълкуването на това изискването, което е направено от първоинстанционния съд. В текста на т. 217 от посоченото решение на НЗОК не е посочено изрично, че в описаната хипотеза се заплаща само хирургичната КП /за разлика, например от т. 218 от решението, в която изрично е предвидено такова ограничение/. При тълкуването на текста на т. 217 от решението на НЗОК следва да се вземе предвид и разпоредбата на чл. 197, ал. 1 от НРД - 2006 г., според която НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за завършена клинична пътека. Поради това, след като в конкретния случай са налице условията за завършена КП по всички терапевтични КП, то правилно изпълнителят на болнична помощ е отчел тези КП и е получил съответните средства по тях. Поради това изводите на първоинстанционния съд са правилни и в тази част. Оплакването в касационната жалба, че в обжалваното решение са възпроизведени почти буквално мотивите на съда при първото разглеждане на делото, не може да обоснове наличие на основание за отмяна. Макар посоченото твърдение да се обосновава от съдържанието на двете решения, то възприемането на мотивите на друг съдебен състав не представлява съществено нарушение на съдопроизводствени правила, което да е основание за отмяна на решението. Само за пълнота на изложението следва да се посочи, че настоящият съдебен състав не споделя изводите на първоинстанционния съд относно наличието на съществено нарушение на процесуални правила, изразяващо се в това, че в протокола за неоснователно получени суми № 8027/30.11.2009 г. липсват имената и длъжността на лицето, което го е съставило. При първото разглеждане на делото от касационната инстанция - по адм. дело № 9445/2010 г. на ВАС, е представено заверено за вярност копие на този протокол, в който са отбелязани имената и длъжността на лицето, което го е подписало - Даниела Ламбева, ст. инспектор. Предвид това се налага извода, че не е налице приетото от съда процесуално нарушение, което да представлява самостоятелно основание за отмяна на писмената покана. Посоченият необоснован извод на съда не води до неправилност на съдебното решение, тъй като е правилен крайният извод на съда за незаконосъобразност на обжалвания административен акт поради несъответствието му с материалния закон. По изложените съображения, не са налице касационни основания за отмяна на решението. Същото е правилно и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора искането на ответника по касационната жалба за присъждане на разноски е основателно по принцип, но по делото не са представени доказателства за направени разноски за касационното производство, поради което такива не следва да бъдат присъждани. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,