Решение № 3767 от 19.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11314/2021 г.

Решение № 3767 от 19.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11314/2021 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Ямбол, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт К. Николова против Решение № 180 от 18.10.2021 г., постановено по адм. дело № 240/2021 г. по описа на Административен съд – Ямбол, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-563 от 12.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Ямбол. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът – "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Пантелеймон – Ямбол" АД, представлявано от изп. директор П. Д., чрез процесуален представител адв. С. Тодоров, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. По делото безспорно е установено, че между МБАЛ "Свети Пантелеймон" АД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 280291/25.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. медицинска помощ по клинични пътеки по приложени № 17 "Клинични пътеки" на НРД за МД за 2020-2022 г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед № РД-24-248/14.07.2021 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и ал. 1 от ЗЗО, чл. 93, във връзка с чл. 391 от НРД за МД 2020 – 2022 г. директорът на РЗОК – Ямбол е наредил извършване на самостоятелна проверка на МБАЛ "Свети Пантелеймон" АД, със срок от 15.07.2021 г. до 30.07.2021 г. По своя вид и обхват проверката е тематична, със задачи 1. Проверка на оказаната медицинска помощ относно съответствието на дейността на лечебното заведение с изискванията и алгоритъма на отчетените клинични пътеки и във връзка с общите и специални изисквания на НРД за МД 2020-2022 г., 2. Проверка на данни от предварителен контрол и 3. Проверка на пациентите и на медицинската документация по време на болничен престой. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от РЗОК – Ямбол са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в протокол от 28.07.2021 г. Установено е, че за ЗОЛ Н. И. с ИЗ № 3619/21 и ЗОЛ Н. К. с ИЗ № 3375/2021 г. в 30 - дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране, в същото лечебно заведение. И двете ЗОЛ са приети отново за лечение в спешен порядък, по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхилит при лица над 18 – годишна възраст". И за двата случая в протокола за извършена проверка от 28.07.2021 г. е посочено, че стойността на ИЗ № 3619/21 г. и ИЗ № 3375/2021 г., и двете по КП № 39 подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми от извършване не контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска/дентална помощ № 63/28.07.2021 г., в който горните случаи са описани като е посочено, че на осн. чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за 2020-2022 г. лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 1533. 40 лева. Срещу протокола за извършената проверка са депозирани две възражения от страна на лечебното заведение, в които констатациите се оспорват и се твърди, че и за двамата пациенти са били налице индикации за повторна хоспитализация. С Писмена покана изх. № 29-02-563 от 12.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Ямбол, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, МБАЛ "Свети Пантелеймон" АД - Ямбол е поканено да възстанови в 14-дневен срок доброволно неоснователно получената сума в размер на 1533. 40 лева. Поканата е получена от представител на дружеството на 12.08.2021 г. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: С обжалваното решение, Административен съд – Ямбол е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-563 от 12.08.2021 г. на директора на РЗОК – Ямбол и е присъдил разноски. За да постанови този резултат, съдът е приел, че не са установени конкретно фактите, които са довели до пълно мотивиране на издадения административен акт. Първоинстанционният съд е намерил, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично – лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. не е достатъчно, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Върховният административен съд – шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно. В конкретната хипотеза пациентите са приети по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст". В съответствие с разписаните правила в диагностично - лечебния алгоритъм по КП № 39, в т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничния режим", част от довършване на лечебния процес и проследяване, в цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, които следва да са задължително записани в епикризата. Съгласно относимата правна уредба, установена за КП № 39, в сила от 2.04.2021 г., лечебното заведение може да отчете само една от следните клинични пътеки с № 39 или № 48 или № 104 в рамките на същия отчетен период при лечението на пациент по повод на инфекция с COVID-19. С нормата на чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020 – 2022 г. е регламентирано, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека (КП) в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Некоректно е позоваването в първоинстанционното решение на съдебна практика на ВАС по АД № 3825/2020 г. и АД № 2548/2021 г., доколкото посочените съдебни актове са постановени при различна фактическа обстановка относно повторна хоспитализация на пациент в две различни лечебни заведения. По настоящото дело и по двете истории на заболяване е установена извършена от същото болнично лечебно заведение повторна хоспитализация по същата клинична пътека на едно и също задължително здравно осигурено лице, което е било дехоспитализирано преди по-малко от 30 дни. Съгласно ясно изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Цитираната нормативна уредба изключва двукратното плащане. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение. В процесния случай обаче е установено, че в рамките на 30 дни пациентите са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение, като в противоречие с цитираните по-горе разпоредби, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигурените лица. Лечебното заведение не навежда твърдения досежно наличието на разлика в стойността по първоначалните и по повторните плащания, които са по една и съща КП. Не са ангажирани доказателства за наличието на изключение, с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, в разрез с общото правило по чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020 – 2022 г. В същия смисъл е и константната практика на Върховния административен съд по идентични казуси, както следва: Решение № 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7888/2018 г., VI о., Решение № 4370 от 25.03.2019 г. по административно дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3831 от 15.03.2019 г. по административно дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3704 от 13.03.2019 г. по административно дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о. и други. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Пантелеймон – Ямбол" АД да се отхвърли като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, МБАЛ "Свети Пантелеймон – Ямбол" АД следва да бъде осъдена да заплати на РЗОК – Ямбол съдебни разноски, представляващи сума в общ размер на 200 лева (двеста лева), от които по 100 лева (сто лева) за всяка съдебна инстанция - възнаграждение за юрисконсулт. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,