Решение № 6368 от 25.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 12249/2018 г.

Решение № 6368 от 25.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 12249/2018 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез гл. юрисконсулт Х. Тодоров, против Решение № 4973/23.07.2018 г., постановено по адм. д. № 5110/2018 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена Писмена покана, изх. № 29-02-56/10.04.2018 г., издадена от директора на СЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови суми, получени без правно основание. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е необосновано, постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и в нарушение на материалния закон-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва допуснато съществено нарушение при възприемане, че при сключване на договор за извънболнична помощ по КП, лечебното заведение за болнична помощ може да бъде и изпълнител по регулативни стандарти. Допълнително сочи, че чл. 16, ал. 1, т. 6 от Инструкцията за условията и реда на осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО допуска протоколът да е подписан от един от проверяващите и това не представлява съществено нарушение на производствените правила, както и че съдът е следвало да назначи съдебно-медицинска експертиза с оглед изясняването на въпроси в медицинската област. Иска да бъде отменено обжалваното съдебно решение и да бъде върнато за разглеждане от друг състав на същия съд. Ответникът- "Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕАД, чрез юрисконсулт Р. Таушанова и адв. Г. Христова, оспорва касационната жалба по съображения, изложени в отговор и писмена защита. Претендира разноски за двете съдебни инстанции. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба в частта на отменената писмена покана по КП № 20 на М. Узунова и основателност в останалата й част. Върховният административен съд, шесто отделение счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения: С обжалваното Решение № 4973/23.07.2018 г., постановено по адм. д. № 5110/2018 г. по описа на Административен съд София - град е отменена Писмена покана, изх. № 29-02-56/10.04.2018 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, с която лечебното заведение е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, по четири ИЗ по КП в общ размер на 35 768, 00 лв. Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от материално и териториално компетентен орган, в предвидената от закона форма, но при нарушение на административнопроцесуалните правила от групата на съществените и в несъответствие с материалния закон и неговата цел. Установил е множество процесуални нарушения от страна на органа при издаване на така оспорената писмена покана, едно от които е обстоятелството, че двата протокола са подписани само от единия от служителите на СЗОК - контрольори, а именно М. Маринов, поради което не се удостоверява, че обективираните в тях констатации са възприети и от д-р Д. Дацева, на която по силата на Заповед № РД-18-1423/19.10.2017 г. на Директора на СЗОК също е възложено извършването на проверката. Връчването на протоколи и на оспорената писмена покана само на едно от представляващите лица на лечебното заведение, произнасянето на административния орган след изтичане на законовоустановения двумесечен срок, липсата на мотиви относно обстоятелството стойността на коя клинична пътека следва да бъде заплатена, според съда, съставляват съществени нарушения на правилата. По отношение на пациента М. Узунова е констатирано, че същата е хоспитализирана в срок до 30 дни от дехоспитализацията й по КП № 20 в едно и също лечебно заведение. Съдът е приел, че липсват мотиви в оспорения акт относно това стойността на коя от КП следва да бъде заплатена, съответно извършена ли е проверка по смисъла на чл. 349, ал. 1 НРДМД 2017 г. с цел изясняване средствата по коя от клиничните пътеки е получена без основание. Допълнително е извел, че нарушението се изразява в хоспитализирането по същата КП, в същото заведение, при неспазване на посочения по-горе срок, като е следвало да бъдат събрани безпротиворечиви доказателства за определяне дължимостта на сумата в размер на 3 318 лева, в съответствие с принципа на чл. 35 АПК. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, въвеждайки поредността на хоспитализацията, а е следвало да установи и съществуването на всички фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност и след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено и едва след това да прибегне към събирането му. По отношение на пациентите по отделни ИЗ: 1 К. Кенанов - същият е хоспитализиран на 29.08.2017 г. и дехоспитализиран на 5.09.2017 г., по КП № 119 "Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение", с минимален болничен престой - 7 дни; 2 К. Мандев - същият е хоспитализиран на 30.08.2017 г. и дехоспитализиран на 8.09.2017 г., КП № 119 "Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение", с минимален болничен престой - 7 дни и 3 К. Мандев - същият е хоспитализиран на 8.09.2017 г. и дехоспитализиран на 12.09.2017 г., КП № 121 "Оперативно лечение на заболявания на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години", с минимален болничен престой - 3 дни, съдът е достигнал до извод, че по трите случая се сочи хоспитализиране по КП № 119 и № 121, в който болничен престой е извършена КПр № 3 и поради това не е спазено изискването за неговата минимална продължителност. Съгласно НРДМД 2017 г., приложение № 19 "Клинични процедури" КПр № 3 е с продължителност 24 часа, като при липса на основания за прекратяване на процедурата, след изтичане на продължителността й се преминава към изпълнение на следваща процедура. КПр № 3 се прилага по отношение на пациентите самостоятелно или в хода на прилагане на лечение по клинична пътека, с изключение на клиничните пътеки за интензивно лечение с № 114 и 115, сред които изключения не са КП № 119 и № 121. Съгласно НРДМД 2017 г., Приложение № 16 "Клинични пътеки", минималният болничен престой по КП № 119 е 7 дни, а по КП № 121 е 3 дни и първоинстанционният съд е приел, че за пациентите К. Кенанов и К. Мандев той е спазен. Стигнал е до извод, че становището на органа, че не е спазено изискването за минимален болничен престой, е неправилно. Констатирал е противоречие между чл. 343, ал. 3 НРДМД 2017 г. и разписаното за КПр № 3 от приложение № 19 "Клинични процедури" към НРДМД 2017 г. В допълнение, възможността в хода на лечението по клиничната пътека да бъде проведена КПр № 3, не позволява точното определяне на продължителността на КПр № 3 и разграничаване на отделните елементи от диагностично- лечебния алгоритъм /ДЛА/ на процедурата и КП, като е посочил, че за изясняване на тези обстоятелствата не са събрани достатъчно убедителни доказателства, а контролният орган е обективирал неправилен извод, че не е изпълнена съответната КП. Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 3 НРДМД 2017 г., предпоставките за извършване на плащане в полза на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП са следните: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В заключение е стигнал до противоречащ извод, че дори и да се приемат за безспорни твърденията за неспазване на ДЛА и изпълнение условията за завършена КП, то определяне връщането на неоснователно получените суми е незаконосъобразно, постановено при неправилно приложение на материалния закон по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му са допуснати съществени процесуални нарушения, нарушение на материалния закон, а същото се явява и необосновано- основания за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Съгласно чл. 12 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, съдът следва да преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение, като основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона /чл. 235, ал. 2 от ГПК/. Според чл. 236, ал. 2 от ГПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението. В нарушение на чл. 172а, ал. 2 от АПК, решаващият състав не е обсъдил всички доказателства и становищата на страните относно административния акт, като следва да се посочи, че заключението на първоинстанционния съд за наличието на основанието по чл. 146, т. 3 АПК е неправилно. Съгласно установената съдебна практика, произнасянето на административния орган след изтичане на инструктивните срокове не се явява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, като изводът в обжалваното решение не е в съответствие с установените критерии за съществени процесуални нарушения, което важи и за инструктивния характер на срока за произнасяне на административния орган. Допълнително връчването на протоколи и на процесната писмена покана на едно от представляващите лица на "Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕАД не ограничава правото на защита в административното производство и съответно не попада в кръга съществени нарушения на процесуалните правила. Следва да се подчертае и това, че административният орган точно е приложил процедурата по чл. 76а от ЗЗО, вместо тази по реда на чл. 76б ЗЗО, като в този смисъл изводите на административния съд са неправилни. Относно заключението за незаконосъобразност на писмената покана поради неподписването на протокол от едно от двете длъжностни лица, на които е възложена проверката, основателно в касационната жалба се сочи, че чл. 16, ал. 1, т. 6 от Инструкцията за условията и реда на осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 ЗЗО допуска протоколът да е подписан от един от проверяващите. Съгласно събраните по делото доказателства инстанцията по същество на спора правилно е приела, че оспорената Писмена покана, изх. № 29-02-56/10.04.2018 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, е от компетентен орган и в установената форма. При изпълнение на задължението си по чл. 168 от АПК обаче, съдът не е проверил изцяло материалната законосъобразност на оспорения акт, макар да е указал разпределението на доказателствена тежест с определението за насрочване на делото за разглеждане от 17.05.2018 г., както следва – в тежест на жалбоподателя е да докаже фактите и основанията, които твърди в жалбата с всички допустими доказателствени средства /в т. ч. и с назначаване на съответния вид експертиза/, а по отношение на ответника - че негова е тежестта на доказване относно установяване законовите основания за издаване на оспорения административен акт и спазването на процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му, което може да стане с всички относими и допустими доказателствени средства. В обжалвания пред касационната инстанция съдебен акт на Административен съд София-град е посочено, че не са представени доказателства от оспорващия, които да оборват констатациите в медицинския протокол и процесната писмена покана. С първоинстанционното решение, с което е отменена писмената покана на директора на СЗОК, неоснователно съдът е стигнал до заключението, че дори и да се приемат за безспорни твърденията за неспазване ДЛА и изпълнение условията за завършена КП, то определянето връщането на неоснователно получените суми е незаконосъобразно, постановено при неправилно приложение на материалния закон по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и съответно е стигнал до необоснован правен извод, че писмената покана е постановена при нарушение на административнопроизводствените правила, материалния закон и неговата цел. Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. Съгласно чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК, вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, изкуството, занаятите и други (когато съдът не разполага с такива знания в съответната област). По силата на чл. 171, ал. 2, изречение второ, предложение първо от АПК, вещи лица съдът може да назначава и служебно, т. е. първоинстанционният съд е трябвало да изследва посочените в процесната писмена покана основания за възстановяване на суми, съобразно наличната по делото медицинска документация, дали те съответстват на приложимите нормативни изисквания и при положение, че не е притежава необходимите за тази цел специални знания в областта на медицината и икономиката, е следвало да назначи съответната съдебна експертиза, дори и без да му е поискана от страните. Изложеното налага да се приеме, че съдът е формирал изводите си, без да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за изхода на спора, като по този начин делото е приключено, без да е изяснено от фактическа страна. Установяването на правнозначимите обстоятелства в първоинстанционното съдебно производство е от съществено значение за преценката на законосъобразността на акта на административния орган, с оглед обективните предели на предмета на съдебната проверка, очертани в разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК. При обсъждането на посочените протоколи, първоинстанционният съд не е съобразил констатациите в тях за това, че по отношение на пациентите при лечението им по съответните КП са били извършени по няколко клинични процедури № 3, а не само по една. В тази връзка в Приложение № 19 към НРД МД 2017 г. в "критерии за прекратяване на интензивното лечение" изрично е посочено, че КПр 3 е с продължителност 24 часа, а при липса на основания за прекратяване на процедурата, след изтичане на продължителността й се преминава към изпълнение на следваща процедура. Съгласно чл. 343, ал. 3 от НРД МД 2017 г. в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките на болничния престой, престоят по КПр не следва да се счита за престой по съответната КП. В чл. 346, ал. 1 НРД МД 2017 г. е предвидено, че в случаите на КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Като е приключил съдебното дирене преди изясняване на фактическата страна на спора, Административен съд София - град е допуснал съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 149, ал. 2 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК. По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 от АПК делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав. С оглед изхода на спора разноски не следва да бъдат присъждани, а направените трябва да бъдат взети предвид при условията на чл. 226, ал. 3 от АПК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение