Решение № 10465 от 7.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2729/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Р. Г. К. чрез особен представител- адв. А. Икономов против решение решение 249 / 21.12.2023 г. по адм. дело 304 / 2023 г. на Административен съд Кюстендил. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 82, ал.1а от Закона за здравето (ЗЗ), съществени нарушения на съдопроизводствени правила, изразяващи се в излагане на непълни и бланкетни мотиви, които не са подкрепени от доказателствата по делото и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба Управител на Националната здравно осигурителна каса, чрез юрисконсулт Тодорова изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробен писмен отговор, с който моли да бъде оставено в сила първоинстанционното съдебно решение. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 249 / 21.12.2023 г. по адм. дело 304 / 2023 г. Административен съд Кюстендил е отхвърлил оспорването на Р. Г. К. против заповед РД Е113 02 56 / 15.08.2023 г. на управителя на НЗОК, с която е отказано заплащането на заявената със заявление вх. Е113-02-49 / 25.07.2023 г. от Р. К. медицинска услуга в Клиника по очни болести,УМБАЛ Александровска ЕАД ,гр.София на основание чл. 6 т.4 и чл. 4 от Наредба 2 / 27.03.2019 г. Решението е правилно. По делото е установено, че административното производство е образувано по подадено от жалбоподателя заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл.82, ал.1а от ЗЗ с вх.99-02-5/25.07.2023г. по описа на РЗОК Кюстендил, вх.Е113-02-49/25.07.2023г. по описа на НЗОК, с искане за заплащане на медицинска услуга 4000лв. Александровска болница, очна клиника д-р З. за диагноза: [диагноза] . Към заявлението са приложени декларация Приложение 2 към чл.10, ал.1, т.5 от Наредба 2/27.03.2019г., уведомление за обработване на лични данни по образец и 3бр. епикризи от лечебни заведения. Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед РД-18-81/27.04.2023г. на управителя на НЗОК, за което е изготвен Протокол Е113-07-137/09.08.2023г., подписан от членовете на комисията. Комисията е установила, че заявителят кандидатства за одобряване заплащането на медицински услуги, но не е уточнил вида на медицинската услуга, свързана с [заболяване], за която кандидатства в лечебно заведение в Р България /УМБАЛ Александровска ЕАД, гр.София/; не са налице условията на чл.4 от Наредбата, т.к. заявената за одобряването медицинска услуга е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по Наредбата и е налице хипотезата на чл.6, т.4 от Наредбата, т.к. медицинските услуги, свързани с [заболяване] са включени в обхвата на ЗЗО и се заплащат от НЗОК. Комисията е предложила на органа издаване на заповед за отказ по заявлението. В мотивирано предложение вх.Е113-02-49/10.08.2023г. председателят на специализираната комисия е посочил установеното по заявлението в протокола от работата на комисията. С оспорената заповед РД-Е113-02-56/15.08.2023г. на основание чл.19, ал.7, т.2, чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО и чл.21 от Наредба 2/27.03.2019г. управителят на НЗОК е отказал одобряване заплащането на посочената в заявлението медицинска услуга в Клиника по очни болести, УМБАЛ Александровска ЕАД, гр.София по мотиви, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и съдържание и липсва въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне и че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга, т.к. същата не попада в обхвата на чл.4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18г., съгласно чл.6, т.4 от Наредбата. Във фактическата обстановка по заповедта органът е взел предвид представените от заявителя медицински документи във вид на 3бр. епикризи. За да отхвърли оспорването против посочения административен акт,първоинстанционният съд е приел,че касаторът е поискал заплащане на медицински услуги сумата от 4000лв. за лечение на заболяването [заболяване] в УМБАЛ Александровска ЕАД гр.София, Клиника по очни болести при д-р З.. Волята на заявителя касае заплащане на посочената сума за лечение на заболяването и това ясно е установено от органа от протокола на специализираната комисия с оглед записването в протокола, че медицинските услуги, свързани с [диагноза] са включени в обхвата на ЗЗО и се заплащат от НЗОК. Видно обаче от Амбулаторна процедура 19 [заболяване] от Приложение 7 към чл.1 от Наредба 9/10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и съгласно записванията за тази процедура в Приложение 18 към Националния рамков договор РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 2025г. /АП 19/, както и съгласно нормативните записвания за идентичната Амбулаторна процедура в Приложение 18 към отменения Националния рамков договор РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. /АП 19/, НЗОК заплаща само дейностите по оперативното лечение без консумативите - [наименование]. Следователно, желанието на пациента е за предоставяне на медицинска услуга извън пакета от здравни дейности, заплащани от НЗОК. В случая обаче правилен е решаващия извод на органа за неприложимост на реда по Наредба 2/27.03.2019г. Липсват предпоставките по чл.4 от Наредбата, т.к. обхватът на заявената услуга не се включва в уредените хипотези. Не е заявена трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина, лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на ЗЗО чрез метод, който не е приложим в Република България, нито е заявено участие на чуждестранни медицински специалисти в лечебни процедури по повод на заболяването. Макар и да не е налице основанието за недопустимост по чл.6, т.4 от Наредбата, заявената медицинска услуга е извън приложното поле на Наредбата. Независимо от доказаното с медицинските документи /епикриза от УМБАЛ Александровска ЕАД и ЕР на ТЕЛК/ заболяване на заявителя, уреденият в Наредба 2/27.03.2019г. ред за заплащане на поисканата медицинска услуга е неприложим. Заболяването на жалбоподателя не попада в обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за лицата над 18-годишна възраст. Неоснователни са доводите в касационната жалба за неточно тълкуване от съда на разпоредбата на чл. 82, ал.1а от Закона за здравето. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 62, ал.1а и ал.3 ЗЗ е установен в Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Съгласно чл. 1, ал.2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услугите по чл. 82, ал.1а от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната. Правилно административният съд е приел, че законовата разпоредба на чл. 82, ал.1а ЗЗ не обвързва заплащането на поисканата медицинска услуга с оглед здравословното състояние на касатора.В рамките на административното производство са налице мотиви за издадения административен акт,съдържащи се в Протокол Е113-07-137/09.08.2023г., подписан от членовете на комисията,назначена от Управителя на НЗОК да разглежда подобни заявления,който следва да се счита на основание ТР 16/1975г на ОСГК на ВС като мотиви към издадения административен акт.Изводите на АС-Кюстендил,че в случая става въпрос за лице,навършило 18 годишна възраст,което претендира заплащането на медицинска услуга,която не се включва в обхвата на помощта,посочена в чл.4 от Наредба 2/ от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, е правилен,доколкото в случая липсва заявена трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина, лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на ЗЗО чрез метод, който не е приложим в Република България, нито е заявено участие на чуждестранни медицински специалисти в лечебни процедури по повод на заболяването.В тази насока правилен е извода на първоинстанционния съд,че заболяването на касатора не попада в обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за лицата над 18-годишна възраст.В тази връзка следва да се отбележи,че е напълно ясна волята на касатора,свързана със заплащане на медицинските услуги, свързани с [заболяване],за което не спорно,че са включени в обхвата на ЗЗО и се заплащат от НЗОК. От разпоредбите на действащият към момента на произнасянето на органа Национален рамков договор РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и по конкретно АП 19, НЗОК заплаща само дейностите по оперативното лечение без консумативите - [наименование]. Следователно, желанието на касатора е ясно заявено и то е за предоставяне на медицинска услуга,която съгласно действащата нормативна база е извън пакета от здравни дейности, заплащани от НЗОК. Съдебното решение е надлежно мотивирано и не са налице релевираните с касационната жалба пороци за съществени нарушения на съдопроизводствени правила, изразяващи се в едностранно обсъждане на събраните по делото доказателства. Съдът е обсъдил задълбочено приобщените доказателствени средства, анализирайки съдържащия се в тях доказателствен материал и съпоставяйки установените фактически обстоятелства по отделно и в тяхната съвкупност. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение