Решение № 5518 от 28.5.2025 г. на ВАС по адм. д. № 12001/2024 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ Света Екатерина ЕАД гр.София чрез пълномощник главен юрисконсулт С. Бонева против решение 19576 от 11.10.2024 год. постановено по административно дело 3735/2024 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена исковата молба подадена от лечебното заведение срещу Националната здравноосигурителна каса за осъждане на НЗОК да заплати на ищеца сумата от 86 206, 10 лева представляваща главница за извършена от ищеца, но незаплатена от ответника болнична медицинска помощ по КП за 10 бр. - ИЗ 296/2021, ИЗ 357/2021, ИЗ 436/2021, ИЗ 451/2021, ИЗ 585/2021, ИЗ 1469/2021, ИЗ 553/2021, ИЗ 81/2021, ИЗ 77/2021 и ИЗ 180/2021, за периода от 01.01.2021 год. до 30.04.2021 год. ведно със законната лихва върху главницата считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на вземането. Касационният жалбоподател счита решението за неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Счита, че незакупуването на оказаната медицинска помощ по процесните 10 броя ИЗ се дължи на несъществен технически пропуск. От друга страна посочва, че ДЛА е изпълнен в цялост и не са открити никакви нарушения от страна на лечебното заведение. Прави искане съдът да отмени обжалваното решение. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по касация Национална здравноосигурителна каса чрез процесуален представител в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното съдебно решение. Моли жалбата да бъде отхвърлена, а решението да се потвърди. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на атакувания с нея съдебен акт като предлага оставянето му в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Производството пред първоинстанционния съд е образувано по предявен от УМБАЛ Света Екатерина ЕАД гр.София иск против Националната здравноосигурителна каса за заплащане на сума в размер на 86 206, 10 лева представляваща главница за извършена, но незаплатена оказана болнична медицинска помощ по КП по 10 броя ИЗ, а именно ИЗ 296 (период на лечение 25.01.2021 год. - 02.02.2021 год.) за 548, 90 лева, ИЗ 357 (период на лечение 28.01.2021 год. - 15.02.2021 год.) за 20 645 лева, ИЗ 436 (период на лечение 03.02.2021 год. - 15.02.2021 год.) за 16 500 лева, ИЗ 451 (период на лечение 04.02.2021 год. - 18.02.2021 год.) за 16 500 лева, ИЗ 585 (период на лечение 15.02.2021 год. - 18.02.2021 год.) за 548, 90 лева, ИЗ 1469 (период на лечение 19.04.2021 год. - 20.04.2021 год.) за 2 777, 10 лева, ИЗ 180 (период на лечение 16.01.2021 год. - 19.01.2021 год.) за 702, 90 лева, ИЗ 77 (период на лечение 08.01.2021 год. - 11.01.2021 год.) за 669, 30 лева. ИЗ 81 (период на лечение 08.01.2021 год. - 12.01.2021 год.) за 5 914 лева и ИЗ 425 и ИЗ 553 (период на лечение 02.02.2021 год. -11.02.2021 год. и период на лечение 11.02.2021 год. - 03.03.2021 год.) за 21 400 лева. По делото е установено, че през периода ищецът и ответникът са имали действащ индивидуален договор за оказване от лечебното заведение на болнична помощ по клинични пътеки 22-2477/27.02.2020 год. На лечебното заведение е извършена проверка от СЗОК въз основа на заповед РД-18-820/19.07.2021 год. резултатите, от която са обективирани в протокол РД-18-820/22.07.2021 год. По време на проверката е установено, че пациентите К. Г. К. с ИЗ 296, И. И. К. с ИЗ 537, С. П. И. с ИЗ 436, И. М. М. с ИЗ 451 и Т. Г. Т. с ИЗ 585 не се отразени като дехоспитализирани на датата на изписването им в информационната система на УМБАЛ Света Екатерина ЕАД гр.София. По отношение на пациент Б. К. З. с ИЗ 1469 е установено, че на датата на изписване 20.04.2021 год. не е отразен като дехоспитализиран в информационната система на УМБАЛ Света Екатерина ЕАД гр.София. Проверяващите направили извод, че е налице нарушение на чл.366 от НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./, съгласно който изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга; т.6 /изпълнителят на болнична медицинска помощ не е изпълнил изискванията на чл.276/ във връзка с чл.276, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./, съгласно който на основание чл. 50 от ЗЗО при всяко ползване на БМП осигурените лица са длъжни да представят документ, удостоверяващ самоличността им съгласно Закона за българските лични документи. Предлага се изброените ИЗ за незакупуване. Със заповед РД-18-855/26.07.2021 год. на директора на СЗОК е извършена втора проверка на лечебното заведение. Съставен е протокол РД-18-855-1/28.07.2021 год., в който е установено, че по отношение на пациентите К. П. К. с ИЗ 180, Т. К. К. с ИЗ 77 и Б. П. Г. с ИЗ 81 не са спазени изискванията за дехоспитализация в клиентската част на информационната система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация. По отношение на пациента Х. Н. Л. с ИЗ 553 не е спазено изискването за хоспитализация в клиентската част на информационната система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация. Нарушени са изискванията за хоспитализация и дехоспитализация в клиентската част на информационната система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация съгласно чл.366, т.6 във връзка с чл.276, ал.6, ал.8 и ал.9 от НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./ Въз основа на установеното с горепосочените протоколи НЗОК е отказала да заплати на УМБАЛ Света Екатерина ЕАД гр.София дължимата сума за лечението на десетимата пациенти, поради нарушение на чл.366, ал.12, т.6 във връзка с чл.276, ал.6, ал.8 и ал.9 от НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./ Лечебното заведение твърди пред първата инстанция, че на 15.02.2021 год. в диапазона между 9,30 часа и 11, 30 часа на първия етаж в болницата е имало токов удар, в резултат, на който е изгоряло захранването на работната станция, поради което дехоспитализацията на И. И. К. с ИЗ 357 и С. П. И. с ИЗ 456 не е могла да бъде отчетена от четеца на лични карти. По отношение на останалите пациенти счита, че неотчитането на дехоспитализацията им се дължи на моменти технически сривове, както и на проблем при трансфера на данни към системата Хадис. Счита, че лечебното заведение е оказало на пациентите болнична помощ в дължимите обеми, съгласно изискванията на съответните ДЛА и лечебната дейност реално е извършена. Представено е писмо от Електроразпределителни мрежи Запад ЕАД, съгласно което за периода 14.02.2021 год. до 16.02.2021 год. не са регистрирани смущения и нарушения на електрозахранването в УМБАЛ Света Екатерина ЕАД гр.София. Прието е заключение на вещо лице, съгласно което общата стойност на извършената медицинска дейност за оказване на болнична помощ по КП и вложените медицински изделия в дейността по процесните 10 броя ИЗ е 86 206, 70 лева, от които 76 213, 70 лева медицинска дейност и 9 993 лева медицински изделия. С обжалваното решение първоинстанционният съд е отхвърлил иска на лечебното заведение срещу НЗОК като неоснователен и недоказан. За да постанови акт с процесното съдържание съдът е намерил за доказани констатираните с протоколите от двете проверки нарушения на разпоредбите на НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./, при наличието на които не се дължи плащане. Ищецът не е доказал, че е изпълнил своите задължения от договора и по-конкретно това в чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./, не е доказал, че е изпълнил изискванията за хоспитализация и дехоспитализация по процесните 10 броя ИЗ. Твърдението на ищеца, че неизпълнението на тези задължения се дължи на възникнали токови удари и срив в системата, което го е възпрепятствало да подаде дневните електронни отчети е опровергано от представеното писмо "ЕРМ Запад" ЕАД. Предвид така приетото, АССГ е счел, че незаплащането на стойността на отчетените КП по ИЗ 296/2021 год., ИЗ 357/2021 год., ИЗ 436/2021 год., ИЗ 451/2021 год., ИЗ 585/2021 год., ИЗ 1469/2021 год., ИЗ 553/2021 год., ИЗ 81/2021 год., ИЗ 77/2021 год. и ИЗ 180/2021 год. е обосновано и произтича от предвидено в Договор 22-2477/27.02.2020 год. основание. Решението е валидно, допустимо и правилно. Проверяваното съдебно решение не страда твърдяните от касатора пороци обуславящи наличието на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Въз основа на надлежно събрания доказателствен материал в хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция (т. е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за предявения иск) решаващият съдебен състав е извел обоснован извод за допустимост, но неоснователност на исковата претенция, направен в съответствие с правилата на логическото мислене и при правилно издирване, тълкуване и прилагане на относимите материалноправни норми. Изложените съображения от съда в подкрепа на крайния му правен извод се споделят от касационната инстанция, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК настоящият съдебен състав препраща към мотивите на първоинстанционния съд. Съществено във връзка с доводите в касационната жалба следва да се посочи, че по делото не се спори, че между страните е сключен и е бил действащ към процесния период договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, т. е. не се оспорват взаимните права и задължения на страните възникнали на основание договора. Не се спори и досежно болничният престой на пациентите и проведеното в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека лечение, както и по отношение на стойността на това лечение. Следователно оказаната медицинска помощ отговаря на легалното определение на § 1, т. 2, б. "б" от ДР на НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./ за завършена КП. Спорът е концентриран върху отчитането и заплащането на медицинската дейност. За да се заплати оказана болнична медицинска помощ изпълнителите на такава сключили договор с НЗОК следва ежедневно да подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати, които файлове имат конкретно посочено в договора съдържание. Едно от изискванията е файловете да съдържат информация за хоспитализираните, преведените и дехоспитализираните пациенти по съответните КП. От друга страна Националната здравноосигурителна каса не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8. В конкретния случай за горепосочените десет броя ИЗ не е подадена информация за дехоспитализацията на пациентите в клиентската част на информационната система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация. Съгласно чл.366, ал.12 от НРД за МД за 2020-2022 год. /отм./ едно от основанията за отхвърляне от заплащане е ако изпълнителят на БМП не е изпълнил изискванията на чл. 276. Ищецът не е доказал изпълнението на вменените му задължения, поради което правилно първоинстанционният съд е приел исковата молба за недоказана и като такава я е отхвърлил. При този изход на спора претенцията на касатора за присъждане на разноски е неоснователна. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,