Решение № 11967 от 8.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7242/2017 г.

Решение № 11967 от 8.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7242/2017 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по подадена касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) против Решение № 3086 от 03.05.2017 г. постановено по адм. д. № 5900/2014 г., на Административен съд София - град. Касационният жалбоподател твърди, че с обжалваното първоинстанционно решение съдът е отменил издадената от директора на СЗОК писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-45 от 26.03.2014 г. по описа на СЗОК. Административният орган поддържа, че решението на съда в оспорената част е неправилно като постановено в противоречие с материалния закон. По-конкретно релевира твърдения, че разпоредбата на чл. 181, т. 1 от НРД за 2012 г. съдържа понятието "минимален болничен престой" предвиден за съответната клинична пътека. Текстът на нормата от НРД за 2012 г. следва да се тълкува в смисъл, че този минимален престой може да бъде надвишен, но не и намален, тъй като минималният престой е императивно установен. Също така, изискванията на самата КП № 179 за дехоспитализация и определяне на следболничен режим, а именно наличие на зараснала оперативна рана, липса на фебрилитет през последните 24 часа, липса на значими субективни оплаквания и при взети задължително Er R, Pr R и HER 2, не следва да се тълкуват в условията на алтернативност с предписанията на чл. 181 от НРД за 2012 г., а като допълнение към основното изискване за наличие на минимален болничен престой по клиничната пътека. Директорът на Столична здравноосигурителна каса моли съдът да отмени обжалваното решение на АССГ и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който жалбата против писмената покана да бъде отхвърлена. Ответникът по касационната жалба - УМБАЛ "Александровска" ЕАД оспорва подадената касационна жалба и счита, че е неоснователна. Моли да се присъдят сторените по настоящото дело разноски в размер на адвокатско възнаграждение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение като прецени наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото събрани пред първата инстанция и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК, приема следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното съдебно решение е неблагоприятно. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол пред Административен съд София - град е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29 – 02 - 45 от 26.03.2014 г. Поканата е издадена от директора на СЗОК на осн. чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която е разпоредено УМБАЛ "Александровска" ЕАД да възстанови на НЗОК, получена без правно основание сума в размер на 1100 лева, по КП № 179. От фактическа страна е установено пред първоинстанционния административен съд, че лечебното заведение се е задължило по отношение на НЗОК с договор № 22 - 2500 от 01.03.2012 г. да оказва болнична помощ по клинични пътеки, със срок на действие - срока на действие на Националния рамков договор за 2012 г. и допълнително споразумение към договора за 2013 г. Административен съд София – град правилно е констатирал, че административното производство е започнало с издадената от компетентния за това орган заповед № РД - 25 - 1 от 10.01.2014 г. на директора на НЗОК, а резултатите са били обективирани надлежно в констативен протокол от 19.02.2014 г. В него е описано нарушението на болницата, изразяващо се в неспазване условията и реда за предоставяне медицинска помощ по КП № 179 "Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата стадии T1 - 4, NО - 2, МО" в ИЗ № 6836/327 (06.03.2013 г. - 08.03.2013 г.) по отношение на ЗОЛ Й. Станилова. По-конкретно е записано, че не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация, като не е спазен болничния престой на лицето, с което действие болницата е нарушила чл. 181, т. 1 и чл. 200 от НРД за 2012 г. Констативният протокол е послужил като основание за издаване на последващ протокол за неоснователно получени суми № ФВ - 17 от 19.02.2014 г. Видно от последния, проверяващият екип приема, че УМБАЛ "Александровска" ЕАД по повод лечението на Й. Станилова по КП № 179 е отчела и получила сума в размер на 1100 лв., без основание и е нарушен НРД за 2012 г. След изтичане срока за възражения и на осн. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), директорът на СЗОК е издал процесната по делото покана за връщане на неоснователно получени суми. За установяване на релевантните за спора факти, първоинстанционният административен съд е изслушал и приел заключение на съдебно – медицинска експертиза. Дал е вяра на фактическите констатации на вещото лице и е приел, че по отношение на Станилова критериите за дехоспитализация по КП № 179 са изпълнени, без практически лицето да е престояло в болницата минимум три дни (изявление на вещото лице Таушанова - Хаджиева в открито съдебно заседание по делото пред АССГ от 20.04.2017 г. ). По същество ответникът по касация при провеждане на лечението й е изпълнил посочените за съответната клинична пътека процедури във времето на престой. Също така бил анализиран взетия от лицето хистологичен материал за изследване и нямало други предвидени по пътеката процедури, които да не са изпълнени. Станилова била изписана от болницата според изискванията за дехоспитализация, а именно - зараснала оперативна рана, липса на фебрилитет през последните 24 часа и липса на значителни субективни оплаквания. Първоинстанционният административен съд е достигнал до извод, че неправилно на болницата е издадена процесната писмена покана, тъй като не се доказва от директора на СЗОК визираното в нея нарушение. Решението е правилно. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът за здравното осигуряване не е определил случаите, при които е налице липса на правно основание, поради което относими към преценката на правнорелевантните факти са клаузите по индивидуалния договор и изискванията на НРД за МД за 2012 г., както и тяхното изпълнение. Съгласно клаузата на основния договор, същият е в сила до сключването на нов или до промяна на действащия Национален рамков договор (НРД), поради което е действал и за 2013 година. На осн. чл. 180 от НРД за МД за 2012 г. клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 181 от НРД за МД за 2012 г. е посочено от какво се състои клиничната пътека: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му; 2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни процедури – за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите – по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП, процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Изрично в т. 4 на чл. 181 от НРД за МД за 2012 г. е предвидено, че КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. Във връзка с подържаното възражение в касационната жалба за констатирано противоречие на мотивите на съда с текста на чл. 181, т. 1 от НРД за МД за 2012 г., следва да бъде посочено, че на осн. чл. 181, т. 1 от НРД за 2012 г., основен компонент на КП е минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план. Конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му. Установено е от първоинстанционният административен съд, който е обсъдил поотделно и в своята съвкупност приетите по делото пред него относими доказателства, че съгласно КП № 179, критериите за дехоспитализация спрямо здравноосигуреното лице са били изпълнени, тъй като клиничната пътека е била завършена. С оглед на това обстоятелство следва да се заключи и, че е била налице непрекъснатост на лечебния процес за срока на хоспитализация. Това от своя страна означава, че терапията и медицинските грижи, които лечебното заведение е осигурило на Станилова са били непрекъснати за срока на престоя в болницата. В настоящият случай по делото няма спор по фактите, установени от контролните органи към СЗОК. Спорен се явява въпросът доколко болничният престой по клинична процедура № 179 в конкретната хипотеза може да бъде включен в минималния болничен престой, предвиден за нея. Според прочита и тълкуването на чл. 181, т. 1 във връзка с чл. 181, т.1 изр. 2 от НРД за 2012 г., изискването за минимален болничен престой кореспондира с конкретното състояние на всеки пациент индивидуално. Поради това от фактическа страна първоинстанционният административен съд е достигнал до верен извод, че за КП № 179, по която е била лекувана пациентката са били налице изискванията за дехоспитализация преди да изтече минималният предвиден за КП срок. Следователно престоят на лицето в болницата правилно е бил съобразен с нейното конкретно здравословно състояние, след извършване на дейностите предвидени в клиничната пътека. Съответно на правните изводи на съда за материална незаконосъобразност на оспорената писмена покана се явява и позоваването на заключението на съдебно – медицинската експертиза. От нея безспорно се установява, че КП № 179 по отношение на пациентката е изпълнена, както и са били изпълнени конкретните условия с оглед нейното състояние и болничен престой. Приема се поради това, че Станилова законосъобразно е била дехоспитализирана от УМБАЛ "Александровска" ЕАД. Неправилно е цитирането на чл. 200 от НРД за МД за 2012 г. в обжалваната покана, тъй като в тежест на административният орган е било да установи и докаже в процеса, материалните предпоставки на нормата, която визира нарушения на процедурата по предоставяне на медицински дейности. В този смисъл касаторът не е доказал пред първоинстанционния съд при условията на главно и пълно доказване, че не е изпълнен алгоритмът на КП № 179, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, вкл. че не е нарушен чл. 35 и чл. 36 АПК и органът е изпълнил задължението си служебно да изясни обстоятелствата по случая. Поради това директорът на РЗОК неправилно в обжалваната писмена покана е постановил удържане (връщане) на неоснователно платените суми, които са били отчетени от болницата. При така изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че не са налице твърдените касационни основания за отмяна на съдебното решение, а при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за неговата нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила. На ответника по касация се дължат сторените, доказани и претендирани разноски. Последните възлизат на 310 лева за адвокатско възнаграждение за един адвокат по делото, уговорени и заплатени от страната по договор за правна защита и съдействие сер.А, № 699207 от 15.06.2017 г. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,