Решение № 2465 от 11.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 5186/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт Йорданова, срещу решение 1713 от 15.03.2024 г., постановено по адм. д. 11475/2022 г. по описа на Административен съд - София-град (АССГ), в частта с която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с РД-25ПП-381/09.11.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ЗОЛ по т.1, т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15 и т.16. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Формулиран е петитум за отмяна на оспореното решение. Претендира присъждане на направените разноски за заплащане на държавна такса в касационното производство в размер на 200 лева. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Княгиня Клементина София ЕАД, ЕИК: 000689061, представлявано от изпълнителния директор Б. Петров, действащ чрез процесуалния представител юрисконсулт Д. Петрова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и твърди, че обжалваното решение е правилно, като моли то да бъде потвърдено. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост и неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е основателна. С решение 1713 от 15.03.2024 г., постановено по адм. д. 11475/2022 г. по описа на Административен съд - София-град в оспорената му част е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с РД-25ПП-381/09.11.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ЗОЛ по т.1, т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15 и т.16, а в необжалваната част на решението е отхвърлена жалбата на МБАЛ Княгиня Клементина София ЕАД срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с РД-25ПП-381/09.11.2022г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ЗОЛ по т. 3. По делото е установено, че със заповед РД-25-543/12.09.2022г. на управителя на НЗОК, изддена на основание чл.72, ал. 2, ал. 5 и ал. 6 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 9, ал.1 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, Глава ХХ и Глава ХХІ на Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и Български лекарски съюз за 2020-2022г., отм. ДВ бр. 77 от 8.09.2023г., в сила от 1.09.2023г. /НРД за МД за 2020-2022г./, е наредено да се извърши извънпланова, тематична проверка на МБАЛ Княгиня Клементина София ЕАД със задача: контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022г., във връзка с постъпил в НЗОК сигнал. За резултатите от проверката е съставен Протокол РД-25-543-2/26.09.2022г който е връчен на 06.10.2022г. на изпълнителния директор на МБАЛ Княгиня Клементина София ЕАД. Изготвен е Протокол за неоснователно получени суми РД-25-543-3/30.09.2022г., като на 13.10.2022г. изпълнителният директор на дружеството е подал възражение срещу Протокола за неоснователно получени суми. Във връзка с подаденото възражение на 27.10.2022г. е изготвено становище от директор на дирекция КДЗЗО. На 09.11.2022г., на основание чл.76а, ал. 3 от ЗЗО и чл.409, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022г. /отм./, е издадена оспорената пред първоинстанционния съд Писмена покана РД-25ПП-381/09.11.2022 г. на управителя на НЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в общ размер на 22 275,92 лв. По искане на страните e допусната, изготвена и приета съдебно-медицинска експертиза. За да отмени писмената покана в частта по т.1, т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15 и т.16 първоинстанционният съд е приел, че е същата е издадена от компетентен орган, в писмена форма, с посочени фактически и правни основания, при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, определени в разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, но при неправилно прилагане на материалния закон. По отношение на случаите по т.1, т.10 и т.13 от писмената покана е взето предвид, че със заключението на вещото лице се установява, че за ЗОЛ оплакванията от анамнезата при първата хоспитализация не се припокриват с тези от анамнезата при втората хоспитализация, респ. не са били налични към момента на дехоспитализацията от първия болничен престой по съответната клинична пътека. За тези пациенти са изпълнени и задължителните по диагностично лечебния алгоритъм инструментални и лабораторни изследвания и медикаментозни вещества по съответната клинична пътека. Предвид посоченото по отношение на тези случаи съдът е приел, че първата дехоспитализация е извършена правилно и заплатената за първите клинични пътеки и амбулаторни изследвания сума от НЗОК не следва да се възстановява като неоснователно получена. По отношение на т. 1 от писмената покана съдът е приел, че се касае за допусната техническа грешка при отразяване на часа на първата дехоспитализация, която не е основание за възстановяване на заплатената за първата клинична пътека и амбулаторни изследвания сума от НЗОК. Предвид изложеното съдът е счел, че не са налице предпоставките на чл. 357, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 /отм./, тъй като не са установени изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същи пациент. Според административния съд спрямо ЗОЛ по т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.11, т.12, т.14 т.15 и т.16. от писмената покана са изпълнени задължителните по ДЛА инструментални и лабораторни изследвания и медикаментозни вещества и в изготвените крайни медицински документи за първите хоспитализации е посочено, че съответния пациент е изписан с подобрение и без последващ риск за здравето му, с оглед което съдът е приел, че по отношение на пациентите клиничните пътеки по първите хоспитализации са завършени. Съдът е отчел, че за ЗОЛ по т.2, т.4, т.5, т.6, т.11, т.12, т.15 и т.16 оплакванията в анамнезите на двете хоспитализации се припокриват, тоест били са налични към момента на втората по време хоспитализация и не са отзвучали след първата хоспитализация, а за ЗОЛ по т.7, т.8, т.9, т.14 има частично припокриване на оплакванията на двете хоспитализации и в кратък период от време след първата дехоспитализация посочените ЗОЛ отново са хоспитализирани с оплаквания установени и при първите хоспитализации. Първоинстанционният съд е преценил, че въпреки посочените обстоятелства, следва да бъде взето предвид посоченото от вещото лице, че хроничните заболявания на пациентите трудно се повлияват от проведеното лечение и не може да се постигне пълно оздравяване, а по-скоро стабилизиране на състоянието, и възможността оплакванията да персистират след дехоспитализацията, а за ЗОЛ с тежко чернодробно заболяване възможността да са увредени и други органи на храносмилателната система, обуславящо и поява на допълнителни симптоми и налагащи прилагане на допълнителни диагностични и лечебни процедури. С оглед посоченото съдът е счел, че само наличието на оплаквания, които се припокриват изцяло или частично в анамнезите на двете хоспитализации при условие, че останалите компоненти на клиничните пътеки са изпълнени, не е показател за недовършено лечение и за необоснована дехоспитализация по първата клинична пътека. Според първата инстанция тъй като с оспорения административен акт не се твърди неизпълнение на друг елемент от клиничната пътека следва да се приеме, че за посочените ЗОЛ първата дехоспитализация е извършена правилно и заплатената за първите клинични пътеки и амбулаторни изследвания сума от НЗОК не следва да се възстановява като неоснователно получена. Решението е валидно и допустимо, но е неправилно. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, "клинична пътека" е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.). Съгласно чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, включително дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП (т. 8). Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ /БМП/ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. За изясняване на спора от фактическа страна първостепенният съд е допуснал съдебно-медицинска експертиза. Досежно т. 2 и т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 11, т. 12, т. 14, т. 15 и т. 16 от писмената покана първоинстанционният съд е приел, че наличието на пълно (за случите по т. 2, т. 4, т. 5, т. 6, т. 11, т. 12, т. 15 и т. 16) или частично (за случаите по т. 7, т. 8, т. 9 и т. 14) припокриване на оплакванията на пациентите в анамнезите по двете хоспитализации при условие, че останалите компоненти на клиничните пътеки са изпълнени, не е показател за недовършено лечение и необоснована дехоспитализация по първата клинична пътека. По отношение на т. 10 и т. 13 от писмената покана съдът е посочил, че съгласно заключението по СМЕ оплакванията от анамнезата по първата хоспитализация не се покриват с тези по втората хоспитализация, т.е. не са били налични при първата дехоспитализация, поради което съдът е счел, че тя е извършена правилно. Административният съд е възприел представеното заключение на съдебно-медицинската експертиза, съгласно което са изпълнени задължителните по ДЛА инструментални и лабораторни изследвания и медикаментозни вещества и в декурзусите и епикризите е отразено, че пациентите са изписани с подобрение и без последващ риск за здравето им. Съдът е кредитирал заключението и по отношение на констатациите за наличие на хронични заболявания, които трудно се повлияват от проведеното лечение и невъзможност за постигането на пълно оздравяване, възможност оплакванията да персистират след дехоспитализация, както и възможността за увреждане на други органи на храносмилателната система, обуславяща появата на допълнителни симптоми и прилагането на допълнителни диагностични и лечебни процедури (при ЗОЛ с тежко чернодробно заболяване). Първоинстанционният съд е мотивирал решението си с това заключение, като е дал превес на част от изводите на вещото лице, но същевременно изцяло е игнорирал направените от вещото лице в проведено на 25.01.2024 г. открито съдебно заседание уточнения, съгласно които във всеки един от посочените случаи оплакванията на пациентите са били налични към момента на първата дехоспитализация и в медицинската документация липсват данни за стабилизиране на състоянието на пациентите, както и установената в експертизата липса на информация в медицинската документация, относно намаляване на интензитета и честотата на оплакванията при втората хоспитализация. От друга страна в заключението липсват изводи, относно основния спорен въпрос, касаещ спазването на критериите за дехоспитализация, изисквани при лечението на лицата по посочените клинични пътеки КП 68.1, КП 69.1, КП 71.1, КП 74.1 и КП 75.1. Именно неспазването на критериите за дехоспитализация на пациентите по отчетените КП е послужило като фактическо основание за издаване на публичната покана за възстановяване на неоснователно получени суми в тези ѝ части. В случая в първоинстанционното производство не е установено спазени ли са изискванията на клиничните пътеки за медицински критерии за дехоспитализация на пациентите, включващи медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние, както и изпълнението на други предвидени в клиничните пътеки условия за дехоспитализация. При разглеждане на спора по същество съдът е следвало да прояви процесуална активност и да постави допълнителни въпроси при изготвянето на СМЕ или да назначи допълнителна или повторна експертиза, които да дадат еднозначен отговор на този въпрос, който е останал неизяснен. По отношение на т. 1 от писмената покана като правно основание за издаване на писмената покана е посочена разпоредбата на чл. 357, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., в която е предвидено, че Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. Съдът е взел предвид противоречивите данни, относно часа на дехоспитализация на 24.06.2022 г. от отделението по гастроентерология, съдържащи се в извлеченията от информационната система на МБАЛ Княгиня Клементина София ЕАД и в справката от ИИС на НЗОК. Съдът е приел, че се касае за допусната техническа грешка при отразяване на часа на първата дехоспитализация, но не е изложил мотиви в подкрепа на този извод, като единствено лаконично е посочил, че първата дехоспитализация е извършена правилно и втората хоспитализация е извършена в различно отделение. Основателно е наведеното в касационната жалба възражение за необоснованост на този извод на първостепенния съд. Фактическото основание за издаване на писмената покана в частта ѝ по т. 1 е наличието на частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Не са установени причините за наличие на различни данни, които са пряко относими към спорния въпрос за наличието на припокриващи се периоди, който също не е изяснен. За изясняване на спорните обстоятелства и за да осъществи контрол по същество на акта, първоинстанционният съд е кредитирал данните за часа на дехоспитализация по първата ИЗ, съдържащи се в създадените от лечебното заведение писмени доказателства, без да ги подложи на проверка, като назначи и съдебно-медицинска експертиза. Съдът е допуснал решаване на делото при неизяснени факти и обстоятелства и е постановил решението при неизяснена фактическа обстановка, което е съществено нарушаване на съдопроизводствените правила, довело до необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Предвид изложеното, както и поради това, че първоинстанционният съд не е обсъдил част от наведените от страните доводи и съображения, и за да се гарантира правото на страните на двуинстанционно производство по същество, делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на съда на основание чл. 222, ал. 2 от АПК. При новото разглеждане на делото съдът следва да изясни посредством възлагането на съдебно-медициснка експертиза обсъдените в мотивите на настоящото съдебно решение спорни въпроси, относно спазването на предвидените в клиничните пътеки критерии за дехоспитализация по отношение на случаите по т. 2, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т.12, т. 13, т. 14, т. 15 и т. 16, както и за причините за наличие на различни данни в представените писмени доказателства за часа на дехоспитализация на ЗОЛ по първата хоспитализация по т. 1 от писмената покана. Съдът следва също така да обсъди доводите на страните, да извърши цялостна преценка на всички относими и допустими доказателства, които са събрани по делото, като обсъди доказателствената им сила, съществуващите противоречия между тях и да обоснове фактическите и правните си изводи относно релевантните по спора факти и обстоятелства. При този изход на спора не се присъждат разноски за настоящото производство, като въпросът за възлагането им следва да бъде разрешен при новото разглеждане на делото, съгласно чл. 226, ал. 3 от АПК. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 2 от АПК, Върховният административен , състав на шесто отделение