Решение № 4482 от 28.03.2012 г. на ВАС по адм. д. № 5861/2011 г.

Решение № 4482 от 28.03.2012 г. на ВАС по адм. д. № 5861/2011 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център (ДКЦ) I - Стара Загора" ЕООД гр. Стара Загора, ЕИК 123515448, представлявано от управителя д-р Георги Любомиров Лисичков, против решение № 50 от 15.03.2011 г., постановено по административно дело № 362 по описа за 2010 г. на Административен съд - Стара Загора, с което е: 1) отхвърлена е като неоснователна жалбата на "Диагностично-консултативен център I - Стара Загора" ЕООД против писмена покана изх. № 29-04-828/21.06.2010 г. на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - Стара Загора за възстановяване на сумата 6 435,55 лв., получена без правно основание; 2) "Диагностично-консултативен център I - Стара Загора" ЕООД е осъдено да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Стара Загора юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лв. По съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът моли за отмяна на съдебното решение като неправилно. Обосновава и теза за незаконосъобразност на писмената покана, поради което иска и нейната отмяна. Претендира и присъждане на направените по делото разноски. Ответникът по касация - директора на Районна здравноосигурителна каса - Стара Загора, не изразява становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, което предлага да бъде оставено в сила. Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Обжалваното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваният съдебен акт не страда и от пороци, наличието на които би обусловило неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Стара Загора по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), е оспорената от "Диагностично- консултативен център I - Стара Загора" ЕООД писмена покана с изх. № 29-04-828 от 21.06.2010 г. на директора на РЗОК - Стара Загора, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в резултат на превишени регулативни стандарти (РС) за второто и четвъртото тримесечие на 2009 г., в общ размер на 6435,55 лв. По делото е установено, че с част от издадените от жалбоподателя през процесните периоди медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 4, са назначени медико-диагностични дейности (МДД) извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, заплатени от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) на изпълнители на медицинска помощ (ИМП), чийто размер се равнява на горепосочената сума. Решението на Старозагорския административен съд, с което жалбата до него не е уважена, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел обосновани изводи, които се възприемат изцяло от касационната инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не били допуснати в подложеното на касация съдебно решение. Неоснователни в тази връзка са оплакванията в касационната жалба за неправилна интерпретация на релевантните факти, с оглед на което са и твърденията на касатора за необоснованост. Развитите съображения в касационната жалба отчасти се припокриват с релевираните доводи за незаконосъобразност на процесната писмена покана пред Старозагорския административен съд, на които последният е дал убедителен отрицателен отговор, който настоящия съдебен състав напълно споделя и не следва дословно да преповтаря. Правилно на база събраните доказателства в мотивите на проверяваното решение е прието, че: обжалваната пред първоинстанционния съд писмена покана е издадена от оправомощен за това орган и в рамките на неговата материална компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО; поканата е мотивирана, като изрично е посочено фактическото основание за издаването й - констатираното с протокола за неоснователно получени суми, съставен на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и съдържащ констатациите на контролните органи на РЗОК от извършената финансова тематична проверка, превишение на регулативните стандарти; при издаване на поканата не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и приложимия процесуален ред, регламентиран в чл. 76а от ЗЗО; оспореният административен акт е издаден при правилно приложение на материалния закон и не противоречи на целта на закона. В съответствие с приложимата нормативна уредба съдът е приел и, че: РЗОК дължи плащане само в рамките на договорените между страните регулативни стандарти, и излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицински дейности, предмет на договора, който другата страна - НЗОК е приела да финансира; процесната сума се явява получена в нарушение на установената с чл. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2009 г. и чл. 166 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД-2006), както и сключения индивидуален договор; нарушаването на регулативните стандарти причинява финансова щета на НЗОК, която следва да се репарира; доводът на жалбоподателя, че е следвало реализираните икономии по другите видове РС и бл. МЗ-НЗОК № 3 и № 3а, да бъдат приспаднати от констатираното надвишение на РС бл. МЗ-НЗОК № 4, не намира опора в закона, защото липсва нормативна възможност неизползваните от предходно тримесечие регулативни стандарти от друг вид да бъдат пренасочвани и прехвърляни за компенсиране на надвишените регулативни стандарти; лимитирането на медицинската дейност не води до ограничаване на медицинската помощ за здравноосигурените лица, а осигурява финансовото й обезпечаване съобразно възможностите на бюджета на НЗОК. Противно на твърдяното от касатора, съдът се е съобразил с нормата на чл. 6, ал. 1 от приетите по чл. 4, ал. 2 от ЗБЗНОК правила, според които РС могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари в рамките на чл. З, ал. 2 и да бъдат надхвърляни с 10 %. Разпоредбата на чл. 6, ал. 1 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-10/12.01.2009 г. на Управителния съвет (УС) на Националната здравноосигурителна каса - Приложение № 16, позволява преразпределение между отделните дейности и лекари в рамките на чл. 3, ал. 2 от същите правила, но за това съгласно чл. 25, ал. 4 от цитираното решение на УС на НЗОК, лечебните заведения уведомяват РЗОК за извършеното преразпределение до края на текущото тримесечие. За процесният период в РЗОК - Стара Загора не са постъпвали уведомителни писма от "Диагностично-консултативен център I - Стара Загора" ЕООД, с която касата да е уведомена за преразпределение на медицинските направления между отделните дейности и лекари в рамките на чл. 3, ал. 2 от упоменатите по-горе правила. От данните по делото е видно, че правилата на приложимата в случая разпоредба на чл. 76а от ЗЗО са били спазени: извършена е проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, за резултатите от нея е съставен протокол за неоснователно получени суми, прието е писменото възражение на лицето, обект на проверката, от директора на РЗОК, като поканата за възстановяване на сумите, получени без правно основание, е издадена в писмена форма и е мотивирана, отговаряща на изискванията на чл. 59 от АПК, от оправомощен за това орган в рамките на неговата материална компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Изложеното налага извод, че установяването на фактите във връзка с регулативните стандарти и тяхното превишение е извършено по пътя на контролната дейност, осъществявана от РЗОК по реда на чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, при спазване на предвидената процедура в чл. 76а от същия закон. Процесната покана е и материално законосъобразна с оглед коректното приложение на материалния закон - Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., НРД 2006 г. и клаузите на чл. 42-43 от договор № 240820/24.02.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Обоснована въз основа на надлежно приобщения към делото доказателствен материал е преценката на съда за материална законосъобразност на оспорената писмена покана на директора на РЗОК - Стара Загора за възстановяване на неоснователно получени суми в посочения в нея размер вследствие на превишени регулативни стандарти за второто и четвъртото тримесечие на 2009 г. В хода на съдебно-административното производство пред първоинстанционния съд (т. е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспореният акт на администрацията и обуславящите го такива) не само не е опровергана формалната доказателствена сила на констатациите в протокола за неоснователно получени суми, а тези констатации са потвърдени недвусмислено от компетентно изготвеното заключение по назначената съдебно-икономическа експертиза, което първоинстанционният съд с основание е кредитирал. Съдът е анализирал основният релевантен факт, че броят на съответните бланки МЗ-НЗОК № 4 са строго определени от регулативните стандарти за II-то и IV-то тримесечие на 2009 г. и са заплатени от бюджета на касата, с което е причинена щета в посочения размер в писмената покана, както и, че е спазена процедурата по чл. 76а във връзка с чл. 72 от ЗЗО при издаване на оспорения акт. Констатациите в протокола на извършената финансова проверка за превишение на регулативните стандарти в посочения размер освен от горецитираното експертно заключение, се потвърждават изцяло и от писмените доказателства по делото. На жалбоподателя като изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО, съгласно договор № 240820 от 24.02.2009 г. с НЗОК, са определени с протоколи към индивидуалния договор конкретен брой регулативни стандарти за второто и четвъртото тримесечие на 2009 г. В чл. 42, ал. 1 от цитирания договор е уредено, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти (РС). Според чл. 43, ал. 1 и ал. 2 от цитирания договор броят/стойността в РС могат да бъдат преразпределени между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, а през I-во, II-ро, и III-то тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му РС, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 43 от договора е предвидено при превишаване на броя на възложените МДД и СМД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, задължение на изпълнителя да възстанови на възложителя заплатените средства. От данните по делото е видно, че жалбоподателят е превишил регулативните стандарти за второто и четвъртото тримесечие на 2009 г., като стойността на заплатените от НЗОК суми, които е получил неоснователно, е в размер, който е установен от контролните органи при извършената финансова проверка, приключила с протокол за неоснователно получени суми. Така наречените "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Въпросът с правната допустимост на регулативните стандарти е вече разрешен с ежегодните закони за бюджета на НЗОК и решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, което според чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани. Ограничителната норма на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2009 г. не е противоконституционна. Граматическото тълкуване на чл. 4 от ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени. Прилагателното "определен" показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравната помощ да е неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. Става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) и НЗОК правила и рамки, в които може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и ИМП, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на регулативните стандарти. Излизането извън рамките на определените регулативни стандарти трябва да бъде за сметка на ИМП, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. В този смисъл първоинстанционният съд правилно е тълкувал и приложил разпоредбата на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2009 г., а доводите за нарушение на материалния закон, поддържани като касационно основание, не могат да бъдат споделени, като в това отношение касационният съдебен състав изцяло споделя изложеното от прокурора от Върховна административна прокуратура в проведеното по настоящото дело съдебно заседание. Налице е щета за НЗОК, доколкото е извършено плащане от бюджета й над определените средства, поради което получените неоснователно суми от ИМП подлежат на връщане от жалбоподателя, съгласно чл. 43, ал. 3 от договора. Именно по силата на чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор между страните и на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване е отправена оспорената пред административния съд писмена покана за възстановяване на суми, представляващи превишение на определените регулативни стандарти за МДД за II-то и IV-то тримесечие на 2009 г. След като дружеството като лечебно заведение е подписало договор с НЗОК, то е изразило съгласието си с клаузите на същия и не може да се противопоставя на уговореното в него с последващи възражения. С оглед на това обоснован се явява и изводът на решаващия съдебен състав, че след като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му с регулативните стандарти брой и над разрешените надвишения и задължението за компенсиране (което не се оспорва и от жалбоподателя), изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК. В случая става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между лечебното заведение и НЗОК правила и рамки, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил юрисконсултско възнаграждение в полза на ответника, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора искането на касатора за присъждане на сторените деловодни разноски няма основание да бъде уважено. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,