Решение № 3139 от 14.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11746/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Пловдив /РЗОК/, действащ чрез пълномощника си старши юрисконсулт Р. Лазаров, против Решение 1120 от 14.06.2023г. на Административен съд Пловдив, постановено по административно дело 10/2023г., с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-28-235/09.12.2022г., в частта й по т. 3 и са присъдени разноски. Жалбоподателят излага съображения, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира направените по делото разноски. Ответникът УМБАЛ Свети Георги ЕАД, гр. Пловдив, в писмен отговор, чрез адв. Р. Владимирова - ПАК, оспорва жалбата като неоснователна. Моли да бъде оставено в сила решението на административния съд и да се присъдят на страната съдебните разноски по делото. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Предмет на обжалване пред административния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-28-235/09.12.2022г., издадена от директора на РЗОК Пловдив, на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в частта й по т. 3, с която на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД е наредено да възстанови сумата от 1535, 46 лева, представляваща стойността на клинична пътека 141 за пациент с история на заболяването /ИЗ/ 59864/22г. С Решение 1120/14.06.2023г., постановено по адм. дело 10/23г., Административен съд Пловдив отменя писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-28-235/09.12.2022г., издадена от директора на РЗОК Пловдив, на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в оспорената й част по т. 3. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е прие, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган в кръга на предоставените му правомощия, но при допуснато нарушение на чл. 59, ал.2, т.4 от АПК, в нарушение целта на закона, както и при неспазване принципа на съразмерност прокламиран с нормата на чл.6, ал.1 и ал.2 от АПК. Съдът е установил относимите към правния спор фактически обстоятелства и е обсъдил доводите на административния орган за издаване на процесния акт в оспорената му част. Посочил е, че със заповед РД-25-1837 /10.10.2022 г. на директора на РЗОК - Пловдив от 11.10.2022г. до 08.11.2022г. е наредено извършването на проверка на УМБАЛ Свети Георги" ЕАД. Целта на проверката била контрол по изпълнение на договорения пакет за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, и извършване на клинични процедури с НЗОК, в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022 г., по изпълнение на договор 161331/25.02.2020 г. и всички допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, както и извършване на клинични процедури с НЗОК. Установено от първоинстанционният съд е, че в хода на административното производство е съставен Протокол с констатации РД-25-1837-1/08.11.2022г., в който е отразено наличие на констатирано от органа неспазване на индикациите за хоспитализация по КП 141 Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур", по 3 броя ИЗ, за което обстоятелство е изготвен Протокол за неоснователно получени суми по чл. 76а от ЗЗО с РД-25-1837-2/08.11.2022г. В последния относно процесната ИЗ 59864/2022г. е посочено, че не са спазени заложените както спешни, така и планови индикации за хоспитализация по КП 141 "Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур". Сочи се, че не са спазени изискванията на чл. 275, ал. 1, т. 1; чл. 292, т. 6 /а/ ; чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, предвид което на основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. и стойността на КП 141 "Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур" за ИЗ 59864/2022г., в размер на 1535.46 лв., следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума. Протокол за неоснователно получени суми РД-25-1837-2 /08.11.2022 г. е връчен на 08.11.2022г. на упълномощено лице на УМБАЛ Свети Георги" ЕАД. Срещу този протокол в предвидения срок не е подадено възражение, след което е издадена обжалваната писмена покана, като в същата са преповторени констатациите на контролните органи. В хода на съдебното оспорване е изготвена съдебно медицинска експертиза, заключението по която е прието към доказателствата по делото, без оспорване от страните. Видно от заключението на същата, което съдът е кредитирал като компетентно и безпристрастно, пациентката по процесното ИЗ е с патогенеза на карцинома на женските репродуктивни органи и последваща лъчетерапия, които са предпоставка за образуването на фистулни ходове към отделителната система (пикочен мехур, уретери) или ректум. В заключението се сочи, че една от честите причини за това е и локален рецидив на основното онкологично заболяване и прорастване към пикочен мехур - в конкретния случай везико-кутанна фистула. Вещото лице е заключило, че в процесната хипотеза, добрата медицинска практика е изисквала след извършване на образните изследвания да се извърши и цистоскопия (оглед на пикочен мехур) с диагностична цел, а при съмнение за прорастване или суспектна зона в пикочния мехур да се извърши ТУР (трансуретрална резекция) биопсия от пикочен мехур, каквото в случая е било извършено от лечебното заведение. Видно от приобщеното по делото заключение на СМЕ, анамнестичните данни и клиничната картина при конкретната пациентка са индикация за спешно състояние и необходимост от спешен прием в урологично звено. Посочено е още, че от предоставените по делото медицински документи се установява, че в конкретния случай при процесната пациентка е спазен диагностично-лечебния алгоритъм. При така установените факти, Административен съд Пловдив е приел, че процесната Писмена покана с РД-28-235/09.12.2022г. на директора на РЗОК Пловдив, в оспорената й част по т. 3 е издадена в нарушение на чл. 59, ал.2 т. 4 от АПК, предвид липсата на направено от административния орган конкретно посочване на индикациите, които според него не са налице и въз основа на което обстоятелство е заключил, че няма основания за планов или за спешен прием по повод на конкретно установеното заболяване. Съдът е приел липсата на изложени от страна на органа собствени мотиви за направения извод, че в процесната хипотеза, пациентката не се е нуждаела от спешен прием по посочената клинична пътека. Настоящият касационен състав напълно споделя изложените от административен съд Пловдив доводи за отмяна на оспорения пред него административен акт и не следва да преповтаря същите. Следва обаче в допълнение да посочи, че с оглед установените по делото факти и обстоятелства се налага извод и за материална незаконосъобразност на оспорения акт. От приобщената към доказателствата по делото съдебно медицинска експертиза и медицински документи в т.ч. история на заболяването 59864/2022 се установява, че процесната пациентка е с амнестични данни за злокачествено образование на матка, за което е била понесена хистеректомия. Същата е постъпила в Клиника по Урология на УМБАЛ Сети Георги ЕАД гр. Пловдив с флегемон по предна коремна стена с оформена лезия с течно съдържимо, както и с данни за фистула към пикочен мехур. Обективно е установен анемичен синдром с хемоглобин 91 г/л. Така установеното обективно състояние на пациентката, вещото лице намира, като обуславящо спешния й прием в отделение по урология и наличие на необходимост от извършване на трансуретрална резекция и биопсия на пикочен мехур. Вещото лице е посочило, че една от честите причини за образуване на фистулни ходове към отделителната система / пикочен мехур и уретри/ е локален рецидив на основното онкологично заболяване и прорастване към пикочен мехур. Предвид наличието на обективно установена везико- кутанна фистула и при даденото от вещото лице обяснение за нейното възможно проявление, съдът намира за безспорно наличието на индикации за хоспитализация на процесната пациентка по клинична пътека 141 Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур, която след проведеното хистологично изследване и установяване липсата на злокачествени новообразувания е приключила с код D30.3., така както е отразено в алгоритъма на клиничната пътека. С оглед на гореизложеното, касационната инстанция намира решението на административния съд Пловдив за валидно, допустимо и правилно и като такова следва да бъде оставено в сила. Релевираните от касационния жалбоподател доводи за неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, в частта, в която е отменена писмената покана, са неоснователни. При този изход на спора на касационния ответник се следват разноски в предявения им размер от 400 лв, с оглед представените доказателства за тяхното договаряне и заплащане. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение