Решение № 1280 от 13.2.2025 г. на ВАС по адм. д. № 5207/2024 г.

Производството е по повод касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса против решение 376 от 15 март 2024 г., постановено по адм. дело 21/2024 г. по описа на Административен съд Смолян. С обжалваното решение първостепенният съд е отменил по жалба на С. Е. М. заповед РД-Е-113-01-2362 от 06.12.2023 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса и е изпратил административната преписка за издаване на нова заповед по заявление вх. Е113-01-1620/29.09.2023 г. при съобразяване с указанията, дадени от съда. В касационната жалба са изложени подробни оплаквания за незаконосъобразно постановен съдебен акт, който по искане на касационния жалбоподател следва да бъде отменен и по същество решаващият касационен състав на Върховен административен съд да отхвърли жалбата срещу издадената заповед. Направено е искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба С. Е. М., чрез процесуален представител излага становище да се остави в сила решението на административния съд и да се присъдят разноски по реда на чл. 38, ал. 2 от ЗАдв. Прокурор от Върховна прокуратура дава заключение, че касационната жалба е неоснователна. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна По делото е приложена административната преписка, във връзка със заявление на ответника по касационната жалба, Е113-01- 1620/29.09.2023 г. за заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗдр. на български граждани до 18-годишна възраст (не е спорно, че в хода на административното производство, ответникът е навършил пълнолетие). Искането е било да се заплати сумата от 3745,90 евро за хирургична интервенция в клиника Шпайзинг Австрия. Изведен е довод, че тази медицинска дейност следва да предхожда друга, извършвана в същото лечебно заведение и за която от страна на НЗОК, съгласно Заповед РД-Е113-01-1463 от 26.07.2023 г. е издаден формуляр S2 и е разрешено заплащане в размер до 17 512,12 евро. Административният съд е възпроизвел фактическите обстоятелства във връзка с развилата се административна процедура, приключила с издаването на оспорваната заповед от касационен жалбоподател, с която е отказано одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга - оперативно лечение за отстраняване на [заличен текст] на заявителя. За да издаде административния акт, управителят на НЗОК се обосновава с преобладаващото становище, че исканото финансиране е за дейност, която рутинно се извършва в лечебни заведения в България. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредба 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина, съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Като е приел, че заявеното финансиране е за медицинска дейност, която се извършва в страната, административният орган е отказал одобряване на заплащането по искането. Административният съд приема, че самата заповед е издадена при съществени процесуални нарушения и в нарушение на закона. Съдът е обосновал изводите си, с това, че имплантите, предизвикали инфекция и влошаване на здравословното състояние на ответника по касационната жалба са поставяни в страната, отстраняването им било задължително за предотвратяване на възпалителните процеси, което е предопределящо за извършването на медицински дейности за които НЗОК е издала формуляр S2. Административният орган не е обсъдил и съпоставил относими в тази връзка факти. Тези изводи на съда са правилни, като се има предвид, че влошаването на здравословното състояние на ответника е обусловено от некачествени или ненадеждно поставени импланти, а на по силно основание, НЗОК издава заповед за финансиране на операция със сума близо пет пъти по висока от исканата по заявлението от 29.09.2023 г., която може да се осъществи единствено след отстраняване на чуждите тела. Поредността на две свързани оперативни интеревенции по отношение на ответника, на различни места от различни специалисти не може да се приеме за добра медицинска практика. Първостепнният съд отрича изводите на административния орган при издаване на заповедта, като приема, че се пренебрегва влошаването на пациента от оперативна намеса за поставянето на импланти в лечебно заведение, към което експертните становища на външни специалисти насочват ответника по касационната жалба. Действително, като съотношение становищата за провеждане на лечение в България са надделяващи по брой, но нито едно от тях не е следствие от преглед на пациента, а само документално. Няма спор, че пациента е с влошено здравословно състояние, за което няма противопоставяне от специалистите, че поставените импланти следва да бъдат премахнати. Няма спор, че операцията, която не може да се извърши в страната е обусловена от премахването на тези импланти и се налага да се проведе лечение по отстраняване на възпалителните процеси. Приложимостта на чл. 35 от АПК, която разпредба според първостепенният съд е нарушена, не вменява на административния орган едностранна преценка на факти, в случая, становища на водещи специалисти по ортопедия, без да се обсъди и противопоставимия факт за проведена неуспешна, без значение по каква причина, оперативна намеса. Следващото, административният орган приема становищата на специалисти в областта, но не изисква данни за това колко сходни по сложност и при подобни диагнози са успешните операции в препоръчваните лечебни заведения, по точно в това, към което е насочен ответника. Касационният състав намира в тази връзка, че първостепенният съд не е допуснал нарушение, нито пък се оправдава оплакването, развито в касационната жалба, че съдебното решение било запълнено с бланкетни мотиви. Оспорваната заповед не разглежда и не обсъжда обстоятелството, че след влошаване състоянието на пациента, докато е траел престоят му в местно лечебно заведение, откъдето, след проведена консултация е насочен към лекуващ ортопед в Австрия. Не без значение е и обстоятелството, че насочването към местно лечебно заведение е от лекари специалисти, които са били ангажирани с провеждане на лечение, което като краен резултат не се оказва успешно. При издаването на оспорената заповед не е спазено изискването на чл. 46, ал. 3 от Наредбата, според което, по всяко заявление комисиите могат да предложат медицинските услуги да се предоставят от лечебно заведение в чужбина по оферта на заявителя, на външния експерт/профилната комисия или друга в зависимост от нейната медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност. Няма спор, че в случая, а и изобщо лечението се финансира с бюджетни финансови средства, което налага прецизиране на всяко заявление, така, че публичния финансов ресурс да бъде използван при необходимост. Както приема административният съд, а и това не е спорно, необосновано е двете свързани оперативни интервенции да се извършват на различни места и в различни времеви периоди, като последното може да доведе и до нежелан резултат по провеждане на лечението. Предвид неизвършване от страна на административния орган на преценка по отношение наличието на обстоятелствата по чл. 46, ал. 3 от Наредбата и предвид доказаност на агресивната форма на заболяването на пациента и планирана и финансирана операция в спешен порядък, в какъвто смисъл са доказателствата по делото, управителят на НЗОК неправилно е отказал одобряване заплащането на заявената медицинска услуга. Правилно административният съд е приел, че със заповед РД-Е113-01- 2362/06.12.2023 г. се е стигнало до нарушаване на общите изисквания на чл. 35 и чл. 36 от АПК, задължаващи административния орган да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. Наличието на вече събрани доказателства в предходни производства не освобождават административния орган от задължението му по чл. 35 и чл. 36 от АПК. Липсата на фактически основания за издаване на акта е нарушение на изискванията за форма, тъй като лишават както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35, чл. 36 АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл. 7 АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Нормата на чл. 35 АПК създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за конкретното право на засегнатия адресат от акта да получи адекватно и съответстващо на заболяването му лечение и медицинска грижа. Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 Конституцията на Република България), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 ЗЗ, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Като взе предвид, съставът на Върховен административен съд, шесто отделение, че първоинстанционното решение е постановено при цялостно обсъждане на събраните доказателства, че изведените мотиви, противно на твърдението на представителя на касационен жалбоподател не са бланкетни, а съответни на неспорните факти, този съдебен състав не намира да са налични някои от отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. При постановяване на съдебния акт, първостепенният съд е съобразил и аналогична съдебна практика по сходни казуси. Предвид изложеното Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на процесуалния представител на ответната страна за присъждане на направените разноски за тази инстанция за адвокатско възнаграждение по смисъла на чл. 38, ал. 1 от Закона за адвокатурата (ЗА) Съгласно чл. 38, ал. 2 от ЗА и предвид изхода на спора, насрещната страна дължи разноски за възнаграждението на адв. Петрова, което съдът следва да определи в размер, не по-нисък от предвидения в Наредба 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и да осъди другата страна да го заплати. За процесуално представителство, защита и съдействие по такъв вид дела, чл. 8, ал. 3 от Наредбата предвижда адвокатско възнаграждение в размер на 1000 лева. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение