Решение № 7858 от 25.6.2024 г. на ВАС по адм. д. № 1115/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Р. Пейкова против Решение 916/16.10.2023 г., постановено по адм. дело 1138/2023 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-3657/14.06.2023 г., издадена от заместник директора на РЗОК Бургас, заместващ директора на РЗОК Бургас, на основание Заповед РД-09-44/22.07.2021 г. Наведените в касационната жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022г., сега отм.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебните разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. По делото е установено, че УМБАЛ Дева Мария ЕООД е сключила договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да предоставя на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки по приложение 17 Клинични пътеки на НРД за МД за 2020-2022 г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед РД-25-365/20.03.2023 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и ал. 1 от ЗЗО, гл. 20 и 21 от НРД за МД 2020-2022 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил извършване на самостоятелна проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, със срок на провеждане до 30.04.2023 г. Резултатите са обективирани в Протокол 463/21.04.2023 г., видно от който са констатирани нарушения. Установено е, че ЗОЛ С. Ю. Х. е хоспитализиран по КП[ заличен текст ] в МБАЛ Айтос ЕООД, с ИЗ 122 от 13.01.2023 г. до 17.01.2023 г. с диагноза [заличен текст]. В 30- дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в УМБАЛ Дева Мария ЕООД от 01.02.2023 г. до 04.02.2023 г. по същата клинична пътека, с ИЗ 1016, с диагноза [заличен текст]. За ЗОЛ С. Н. С. е установено, че е хоспитализиран по КП [заличен текст] в МБАЛ Лайф Хоспитал АД, с ИЗ 138 от 07.01.2023 г. до 09.01.2023 г. В 30- дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в УМБАЛ Дева Мария ЕООД от 31.01.2023 г. до 02.02.2023 г. по същата клинична пътека в [заличен текст] с ИЗ 989. В протокола за извършената проверка е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ 1016 по КП 29 и ИЗ 989 по КП 145 са приети за неоснователно заплатени на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ 465/21.04.2023 г., в който е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г. лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 2211.22 лева (две хиляди двеста и единадесет лева и двадесет и две стотинки). Протоколът за извършената проверка е връчен на представител на лечебното заведение и в срока по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО срещу него е постъпило писмено възражение от УМБАЛ Дева Мария ЕООД, в което констатациите се оспорват и се твърди, че в конкретния случай не е налице правно и фактическо основание за възстановяване на получени суми по извършена медицинска дейност. Последното е прието за неоснователно от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас на 04.05.2023 г. С процесната писмена покана РД-25-3657/14.06.2023 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО УМБАЛ Дева Мария е поканена да възстанови в 14-дневен срок доброволно неоснователно получената сума в общ размер на общо 2211.22 лева. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: С обжалваното решение, Административен съд Бургас е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-3657/14.06.2023 г. Първоинстанционният съд е намерил, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при коя от хоспитализациите е констатирано нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. не е достатъчно да обоснове нарушение на лечебното завадение, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била осъществена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да изиска платените на УМБАЛ Дева Мария ЕООД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /ЗЗ/ и НРДМД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която трябва да върне, а не от първото такова. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД за 2020 2022 г. сочи на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 - ра, изр.1 во, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,