Решение № 9320 от 7.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7776/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на РЗОК - Варна чрез главен юрисконсулт П. С. срещу решение 6752/19.06.2025 год. постановено по адм. д. 605/2025 год. по описа на Административен съд Варна, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-11-57/7/05.03.2025 год. издадена от директора на РЗОК Варна, с която "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Света Марина" ЕАД е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 945 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Прави се искане съдът да отмени решението и да остави в сила писмената покана. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Света Марина" ЕАД в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира присъждане на разноски по делото. Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК и в срока по чл.211, ал.1 от АПК. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. Съображенията за това са следните: Предмет на разглеждане в производството пред Административен съд Варна е Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-11-57/7/05.03.2025 год. издадена от директора на РЗОК Варна, с която на основание чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год. лечебното заведение е поканено да възстанови сума от 945 лева. Съгласно протокол за неоснователно получени суми РД-11-57/2/07.02.2025 год., по отношение на проверката относно КП 62. 1 е посочено, че за един и същ пациент лечебното заведение е отчело хоспитализация/спешен прием в периода 19.07.2024 23.07.2024 год. по ИЗ 31780/07/2024 год. и хоспитализация/спешен прием в периода 07.08.2024 10.08.2024 год. по ИЗ 34737/08/2024. Предвид данните от двете ИЗ проверяващите са приели, че пациентът е приет първия път по спешност с конвулсии на крайниците, а втория път е приет също по спешност в увредено общо състояние, по повод пристъп със загуба на съзнание и е изписан в подобрено общо състояние без динамика в неврологичния статус. Отчетената дейност по ИЗ 31780/07/2024 е заплатена. Позовавайки се на чл. 386, ал. 1 от НРД проверяващите са приели, че не са изпълнени изискванията на тази разпоредба и стойността на ИЗ 31780/07/2024 от 945 лева следва да се възстанови като неоснователно получена сума. В оспорения административен акт органът е приел също така, че по отношение на първата хоспитализация не са констатирани нарушения на НРД за МД 2023-2025 год., но по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушение на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация , поради което съгласно чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год. здравната каса заплаща само едната хоспитализация. Писмената покана е обжалвана пред Административен съд Варна, който с процесното решение е уважил жалбата на лечебното заведение. За да отмени издадената писмена покана първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон - нормата на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год. Първоинстанционният съд намира, че оспореният административен акт е издаден при съществено нарушение на процесуалните правила като същият не е мотивиран, а изложените все пак мотиви са общи и вътрешно противоречиви, тъй като от една страна органът приема, че по време на първата хоспитализация не са установени нарушения на НРД, а от друга твърди, че лечебното заведение има право да получи плащане по една от двете хоспитализации като е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Не е посочено обаче при коя от хоспитализациите е допуснато нарушение, както и същото не е индивидуализирано по някакъв начин. Административният акт е издаден при неизяснена фактическа обстановка по случая и неизясняване на релевантните за спора факти наложили повторна хоспитализация на пациента. Налице е и вътрешно противоречие в писмената покана, тъй като в диспозитивната част е посочено, че се дължи връщане на сумата по първата хоспитализация, а в мотивната част е отразено, че следва да се възстанови сумата по втората такава. Така допуснатите процесуални нарушения засягат правото на защита на лечебното заведение, което следва да е наясно с фактическите твърдения на органа за да може да ангажира съответни доказателства в своя защита. Допускането на процесуални нарушения при издаване на оспорения административен акт е довело и до необоснованост на същия, тъй като поканата лечебното заведение да възстанови сумата от 945 лева е обоснована единствено от факта, че са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни. Според първоинстанционния съд писмената покана е издадена и при неправилно приложение на материалния закон, тъй като при наличие на данни, че при първата хоспитализация не са допуснати нарушения на НРД и не са изяснени обстоятелствата довели до повторна хоспитализация, то не е налице хипотезата на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год. При наличните данни по преписката органът е следвало да прецени обективното състояние на пациента при двете хоспитализации за да се направи извод за адекватността на проведено лечение. Избраният от органа времеви критерий не отчита дали и в двата случая медицинската дейност е извършена в съответствие с ДЛА, което ограничава правото на ЗОЛ да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост, както и правото на лечебното заведение да получи заплащане за тази помощ. Административният съд е направил извод, че липсата на твърдения, доказателства и изводи, че при първия престой не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или че при втория престой не са били изпълнени индикациите за хоспитализация, означава, че и двете хоспитализации са били нужни за да се осигури адекватно медицинско обслужване на ЗОЛ, за което лечение НЗОК дължи заплащане на лечебното заведение. Във връзка с така установеното първоинстанционният съд е отменил оспорената писмена покана като издадена в нарушение на материалния и процесуален закон. Решението е валидно, допустимо и правилно. Съгласно нормата на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В конкретния случай проверка е извършена на първата хоспитализация като при същата е установено, че не са допуснати нарушения на изискванията на НРД, т.е. индикациите за хоспитализация и дехоспитализация са спазени, както и изискванията на ДЛА. По отношение на втората хоспитализация обаче проверка не е извършена. Органът се е позовал единствено на нормата на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год. за да постанови възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 945 лева като дори от писмената покана не става ясно сумата по коя от двете хоспитализации следва да се възстанови. Проверка по отношение на втората хоспитализация не е извършена, поради което не може да се извърши преценка по отношение на всеки от последователните приеми относно изпълнение от страна на лечебното заведение на условията за хоспитализация, критериите за дехоспитализация, завършеност на ДЛА, както и относно необходимостта от оказаната медицинска помощ и резултата от нея. След като дължимата проверка не е извършена необоснован е изводът на директора на РЗОК, че заплатената сума в размер на 945 лева е недължимо платена и следва да се възстанови. Смисълът, който е вложил законодателят в нормата на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год. е, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка определят кое лечебно заведение или по коя от двете хоспитализации ще се възстанови сумата за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е напълно необоснован и в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая извършената проверка касае само първата хоспитализация, но не и втората като по преписката липсват данни да са допуснати от страна на лечебното заведение някакви нарушения във всяка от хоспитализациите, поради което касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт Административен съд Варна е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора основателна е претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски по делото за касационната инстанция. Следва да се осъди РЗОК Бургас да заплати на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Света Марина" ЕАД разноски за касационната инстанция в размер на 150 лева представляващи юрисконсултско възнаграждение. По изложените съображения и на основание чл.221, ал.21 изр.първо, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,