Решение № 1447 от 16.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9958/2021 г.

Решение № 1447 от 16.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9958/2021 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна Здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез ст. юрисконсулт М. Георгиев, против Решение № 861/11.06.2021 г. на Административен съд Бургас, постановено по административно дело № 2230/2020 г., с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02-РД-25-1525/01.10.2020 г. и РЗОК е осъдена да заплати на "Университетска болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД разноски 500 лева. Излагат се доводи, че решението е неправилно, като постановено в противоречие с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението на административния съд и да се потвърди писмената покана. Въвежда се претенция за присъждане на сторените по делото съдебно – деловодни разноски. Ответникът – "Университетска болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД не ангажира становище по подадената касационна жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на обжалване пред първоинстанционния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02-РД-25-1525/01.10.2020 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "УМБАЛ – Дева Мария" ЕООД е разпоредено да възстанови сумата от 572 лева. Писмената покана е издадена в осъщественото административно производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на индивидуален договор № 020903/17.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от страна на болницата, започнало с издаване на Заповед № 1525/07.10.2019 г. на директора на РЗОК – Бургас. Фактическите установявания на длъжностните лица са обективирани в съставените на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО протокол за неоснователно получени суми № 1223/07.11.2019 г. и № 1287/07.11.2019. за ИЗ № 971 по КП № 29. И двата са надлежно връчени на представляващата болницата д-р Д. Г. на 14.11.2019 година. Във втория протокол е посочено, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент с ИЗ № 9771 по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" на стойност 572 лева. "УМБАЛ – Дева Мария" ЕООД е подала писмено становище до директора на РЗОК - Бургас против констатациите за неоснователно получени суми в процесния размер. Във връзка с подаденото възражение на болницата е депозирано друго становище от началник отдел "ДКИОД" в РЗОК – Бургас, съгласно което няма основание възражението да бъде уважено. Административният орган е издал писмената покана, като мотивирано е счел, че сумата от 572 лева по отношение на лечението на пациент с ИЗ № 9771 по КП № 29 е получена без основание според предвиденото в чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. и следва да бъде възстановена от лечебното заведение. С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел въз основа на относимите по делото факти, извод за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с лечебното заведение, има право да издава писмени покани, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана съответства на предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Съдът е намерил, че същата противоречи на материалния закон, тъй като административният орган не е изяснил по несъмнен начин кое заболяване е придружаващо и кои симптоми са усложнения, заради които пациентът е пролежал през втория период 15.08.2019 г. – 18.08.2019 г., и по повод на които му е извършено хирургическо лечение. По тези съображения административният съд достига до извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт и при наличие на основанието по чл. 146, т. 4 АПК я отменя. Решението е правилно. По делото е установено, че съгласно писмената покана ЗОЛ с ЕГН: [ЕГН] е хоспитализиран в лечебното заведение "УМБАЛ – Дева Мария" от 15.08.2019 г. до 18.08.2019 г. с ИЗ № 9771 по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" и от 19.08.2019 г. до 24.08.2019 г. с ИЗ № 9922 по КП № 198 "Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани". Видно от медицинската документация пациентът постъпва в лечебното заведение на 19.08.2019 г. за лечение с данни за зачервяване и оток на дясна подбедрица от няколко дни и с незарастваща рана на дясна пета от 12 месеца. От локалния статус при приемане се констатира, че са налице клинични и обективни данни за възпалителен процес, ангажиращ кожа и подкожие с области на демолиза. Сочи се, че така описаното състояние на пациента е съществувало още преди и по време на първата хоспитализация с ИЗ № 9771 по КП № 29. В медицинската документация на ИЗ № 9771 няма отразени данни за флегмон на ходилото и подбедрицата, но той неизбежно е бил налице с оглед естеството на заболяването на пациента и хронологията на анамнезата. Според административния орган очевидно е имало необходимост от хирургично лечение, след като такова е предприето. При двете пролежавания в лечебното заведение се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, сумарно от 15.08.2019 г. до 24.08.2019 г., тъй като в този период нямало ден, в който пациентът да не е бил хоспитализиран в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД. Това обстоятелство е възприето като нарушение на чл. 343 от НРД за МД за 2018 година. Въз основа на горното административният орган е изложил аргументи за дължимост на процесната сума, доколкото е получена без основание, тъй като Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съображенията на касатора в писмената покана, във връзка с неизправността на болницата, като страна по облигационните договори, са опровергани от заключението на единичната съдебно-медицинска експертиза. Заключението е било кредитирано от съда като вярно и безпротиворечиво дадено. Същото е съотнесено към релевантните доказателства по делото, съответно съдът му е дал вяра с оглед съвкупната преценка на тези доказателства в производството пред Административен съд Бургас. Вещото лице е установило, че отокът на дясната подбедрица, заради който пациентът е пролежал през втория период 19.08.2019 г. - 24.08.2019 г., и по повод на който му е извършено хирургическо лечение, всъщност е последица (усложнение) от заболяванията, които пациентът вече има, а именно хронична сърдечна недостатъчност, тежка левокамерна дисфункция, исхемична дилатативна кардиомиопатия, коронарна артросклероза, трисъдова коронарна болест и диабет. Действително, съгласно нормата на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая не са установени нарушения по диагностично лечебните алгоритми на всяка от клиничните пътеки, както и за индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. Затова не са без значение медицинските предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Периодите на хоспитализация са по две различни клинични пътеки. В периода 15.08.2019 г. – 18.08.2019 г. пациент с ЕГН: [ЕГН] е лекуван в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД по КП № 29. По време на престоя са извършени всички необходими диагностично – терапевтични процедури, изискващи се за изпълнение на клиничната пътека. Правилно първоинстанционният съд е приел, че от назначената съдебномедицинска експертиза се създава индиция, че отокът на дясната подбедрица, заради който пациентът е пролежал през втория период 19.08.2019 г. – 24.08.2019 г., и по повод на който му е извършено хирургично лечение, всъщност е последица от заболяванията които пациентът вече има. Въпросът кое заболяване е основно и кое придружаващо и кои симптоми са усложнения, по смисъла на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г., следва да бъде изяснен по категоричен начин. Такива изводи не са направени от административния орган в обжалваната писмена покана. Още повече, че по делото няма данни за наличие на нарушения на алгоритъма и за двете хоспитализации, за да е налице законово основание за възстановяване на суми. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравно осигурените лица или на болничните заведения. Според разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. В конкретната хипотеза първоинстанционният съд е извел своите правни изводи за материална незаконосъобразност на акта, след задълбочен анализ и преценка на относимите за правилното решаване на казуса доказателства и фактите от значение за спорното право. Липсват основания за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение