Решение № 4289 от 28.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 449/2014 г.

Решение № 4289 от 28.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 449/2014 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на ЕТ "Д-р Тодор Тилов - АПМП-ИТ" - Тодор Тодоров Тилов, от гр. Пазарджик против решение № 662/26.11.2013 г. по адм. дело № 571/2013 г. на Административен съд - гр. Пазарджик в частта му, с която е отхвърлено оспорването срещу писмена покана с изх. № 13/29 - 05 - 868/1.07.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик не изразява становище. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е основателна. С решение № 662/26.11.2013 г. по адм. дело № 571/2013 г. Административен съд - гр. Пазарджик е отменил писмена покана с изх. № 13/29 - 05 - 868/с която ЕТ "Д-р Тодор Тилов - АПМП-ИТ" - Тодор Тодоров Тилов, от гр. Пазарджик е бил задължен да възстанови сумата от 603,08 лева и е отхвърлил оспорването срещу индивидуалния административен акт до общия размер от 1111,78 лева, получени без правно основание суми във връзка с назначени медико-диагностични дейности за първото тримесечие на 2010 г. над разрешените надвишения. Предмет на касационен контрол пред настоящата инстанция е решението в отхвърлителната му част. За да постанови този резултат, съдът е приел, че е налице надвишаване стойността на определените регулативни стандарти за медико-диагностична дейност - (бланка МЗ-НЗОК № 4), чийто размер е съобразен със заключението на приетата експертиза и изискванията за медицинска целесъобразност по приложенията към НРД 2010 г. Решението в обжалваната му част е постановено при неточно прилагане на материалния закон и невярна преценка на фактите. Съгласно § 6 от Преходните и заключителни разпоредби на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД - УС - 04 - 153 от 21.12.2009 г. на УС на НЗОК до изготвянето на окончателния брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за съответното тримесечие, изпълнителите на СИМП и ПИМП, сключили договор с РЗОК, през първия месец от текущото тримесечие назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности, съобразно медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и съобразно определения регулативен стандарт за предходното тримесечие. По делото е установено, че на ЕТ " Д-р Тодор Тилов - АПМП-ИТ" - Тодор Тодоров Тилов, от гр. Пазарджик за първото тримесечие на 2010 г. са определени регулативни стандарти за "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) на стойност 1684,73 лева. Допустимото 10% разрешено надхвърляне е 168.47 лева, а допълнителното 15% разрешено надвишение е 252,71 лева. Изпълнените медицински направления са на стойност 3217,69 лева, което сочи превишение от 1111,78 лева за тримесечието. За второто, третото и четвъртото тримесечие на 2010 г. няма превишения, като за последното тримесечие е налице неусвоен регулативен стандарт за направления за МДД в размер на 603,08 лева. Приетите по делото експертизи са потвърдили процесните факти и са дали експертни заключения досежно медицинската целесъобразност на издадените направления. Критериите са формулирани в три групи и произтичат от необходимостта от издаване на направления по Наредба № 39 от 2004 г. за дейностите по профилактика и диспансеризация на пациенти с хронични заболявания и Приложение № 15 от НРД 2010 за провеждане на профилактични прегледи, Приложение № 13 от НРД 2010 за дейностите по заболявания, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, по чл. 121, ал. 3 и ал. 5 от НРД 2010 и по чл. 19, ал. 1 от индивидуалния договор. Издаване на направления за МДД за хронични заболявания, които не подлежат на диспансеризация, но има задължително изискване да бъдат проведени, поради независещи от ОПЛ причини (тук са включени всички изследвания нужни на онкологично болните при провеждането на химиотерапия, предхоспитализационен минимум при постъпване в болница за планова хоспитализация и всички изследвания, назначени от ТЕЛК при явяване на пациентите на ТЕЛК). Издаване на направления за МДД при остро заболяване или извън останалите типове за установяване на точната диагноза с цел адекватно и компетентно лечение на пациентите. През месец януари 2010 г. ЕТ " Д-р Тодор Тилов - АПМП-ИТ" - Тодор Тодоров Тилов, от гр. Пазарджик е назначил медико-диагностични дейности на стойност 1268,30 лева с направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4), които са в рамките на определения му регулативен стандарт в частта "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) за IV-то тримесечие на 2009 г., който е на стойност 1409,80 лева. Отчитайки, че регулативните стандарти са изготвени и връчени на лечебното заведение едва през третия месец на 2010 г. в нарушение на чл. 24, ал. 2 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД - УС - 04 - 153 от 21.12.2009 г. на УС на НЗОК, административният орган е следвало да анализира медицинската целесъобразност на назначените в повече направления за МДД, като една от изискуемите материалноправни предпоставки за възстановяването на изплатените суми по наличните превишения. В своята константна практика по подобен род дела Върховният административен съд, шесто отделение посочва, че задължението на РЗОК, произтичащо от разпоредбата на чл. 24, ал. 2 от Правилата, вр. с чл. 167, ал. 1 НРД 2010 г. да връчи на изпълнителя на ПИМП протоколи за определяне на регулативните стандарти при приемане на отчета за първия месец на съответното тримесечие, то именно РЗОК (съответно директорът на РЗОК като страна в съдебното производство) следва да докаже, че до връчването на тези протоколи изпълнителят на ПИМП е действал в нарушение на медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД - 2010 г. и в несъответствие с определения регулативен стандарт за съответното предходно тримесечие. В този смисъл са решение № 16732/19.12.2011 г. по адм. дело № 8906/2011 г. на Върховния административен съд, шесто отделение; решение № 2030/10.02.2012 г. по адм. дело № 10422/2011 г. на Върховния административен съд, шесто отделение; решение № 680/20.01.2014 г. по адм. дело № 8927/2013 г. Приетата по делото експертиза дава заключение, че при всички издадени "Направления за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) през първото тримесечие на 2010 г. е налице пълна медицинска целесъобразност между водещата и придружаващата диагноза и издадените направления за МДД към амбулаторните листи. Следователно като дължимо платени следва да бъдат зачетени не само сумите които са компенсирани с неусвоените средства за МДД през четвъртото тримесечие, а и онези суми изплатени на ОПЛ за направленията за МДД, издадени в условията на медицинска целесъобразност при нередовно връчени регулативни стандарти за първото тримесечие. По тези съображения съдебното решение в атакуваната му част следва да бъде отменено като неправилно, а издадената писмена покана отменена като незаконосъобразна. Искането за разноски за настоящата инстанция е основателно и същите следва да бъдат присъдени в заявения размер и съобразно доказателствата в тази насока - договор за правна защита и съдействие от 10.03.2014 г. за сумата от 300,00 лева и вносна бележка за внесена държавна такса от 14.12.2013 г. за сумата от 26.13 лева. Предвид цялостната отмяна на оспорения индивидуален административен акт, основателно е искането на жалбоподателя и за неприсъдените с първоинстанционното решение разноски, касаещи отхвърленото оспорване. Същите съобразно доказателствата в тази насока и след приспадане на присъдения по компенсация размер от първоинстанционния съд възлизат на сумата от 641,00 лева. Водим от горното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение