Решение № 6030 от 9.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 299/2017 г.

Решение № 6030 от 9.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 299/2017 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 6401 от 24.10.2016 г., постановено по административно дело № 11266 по описа за 2015 г., Административен съд - С.-град (АССГ) е: 1) отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-76/20.10.2015 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК); 2) осъдил Столичната здравноосигурителна каса да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение "Сердика" ЕООД, с ЕИК *********, сумата 1100 лева - разноски по делото. Така постановеният съдебен акт е оспорен с касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса, действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт С. Ш. По съображения за неправилност, относими към касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, се иска отмяната на решението на АССГ и оставяне в сила на писмената покана поради нейната законосъобразност, или алтернативно - да се отмени обжалваното решение и делото да се върне за решаване от друг състав на първата инстанция с указания. Претендира и присъждане на разноски за настоящата инстанция. В съдебно заседание жалбата се поддържа от другия касаторов пълномощник главен юрисконсулт Х. Т., който акцентира на това, че съдът е допуснал процесуални нарушения, като е приел и кредитирал експертиза, оспорена и от двете страни в първоинстанционното съдебно производство, без да назначи комплексна експертиза, за което поради некомпетентност по част от въпросите е призовало и самото вещо лице. Ответникът по касация - "Многопрофилна болница за активно лечение "Сердика" ЕООД, ЕИК *********, действащ чрез процесуалния представител адвокат Г. Д., в писмен отговор моли касационната жалба да бъде оставена без уважение като неоснователна и да се остави в сила първоинстанционното съдебно решение, а в съдебно заседание оспорва жалбата, сочи, че решението на съда е обосновано и законосъобразно и моли да бъдат присъдени разноските за настоящата инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и предлага атакуваният с нея съдебен акт да се отмени, а делото да бъде върнато на Административен съд - С.-град за ново разглеждане от друг състав. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира за установено следното: С обжалваната пред Софийския градски административен съд писмена покана изх. № 29-02-76 от 20.10.2015 г., издадена от директора на СЗОК на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), е приканено МБАЛ "Сердика" ЕООД да възстанови доброволно в бюджета на касата неоснователно получената от лечебното заведение за дейности през месеците април-май 2015 г. сума общо в размер на 16 422.00 лева. Органът е приел, че: в конкретно посочени от него 6 случая на лекувани в лечебното заведение здравноосигурени лица по КП (клинична пътека) № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник", е налице неосъществена основна оперативна процедура "Други възстановяващи или пластични операции на кост, фемур кости" с код по МКБ - 9 КМ съответно * 78.45, която е изискуема съгласно алгоритъма на клиничната пътека от приложение № 16 от НРДМД 2015 г. (Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г.), и съответно не е изпълнено условието за завършена клинична пътека; в друг случай по КП № 220 "Големи оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник" е налице неосъществена основна оперативна процедура "Други пластични операции на сухожилие" с код по МКБ - 9 КМ съответно * 83.88, която е изискуема съгласно алгоритъма на клиничната пътека от приложение № 16 от НРДМД 2015 г., и съответно не е изпълнено условието за завършена клинична пътека; по КП № 221 - "Много големи оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник", в два случая е налице неосъществена основна оперативна процедура "Костна пластика на радиус и улна" с код по МКБ - 9 КМ съответно * 78.03, която е изискуема съгласно алгоритъма на клиничната пътека от приложение № 16 от НРДМД 2015 г., и съответно не е изпълнено условието за завършена клинична пътека; в един случай по КП № 298 "Системно парентерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими и с различна продължителност в дни", е налице неосъществена основна терапевтична процедура "Инжекция и инфузия на биологичен модулатор" с код по МКБ - 9 КМ съответно * 99.28, която е изискуема съгласно алгоритъма на клиничната пътека от приложение № 16 от НРДМД 2015 г., и съответно не е изпълнено условието за завършена клинична пътека. За да отмени писмената покана първоинстанционният съд е приел, че тя е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, като административния орган в производството пред него не е събрал доказателства в подкрепа на извода му, че не са изпълнени процедури от съответния за изследваната клинична пътека алгоритъм, в резултат на което актът не е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Настоящият съдебен състав намира проверяваното съдебно решение за валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран и компетентен съд в рамките на правомощията му. Въпреки това обаче касационната жалба е основателна, защото атакуваният с нея съдебен акт е неправилен, тъй като страда от пороци, обуславящи наличието на касационните отменителни основания по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 2 и 3 от АПК. Проверяваното съдебно решение е постановено при допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, имащо за последица необоснованост на фактическите и правни изводи. Съгласно нормата на чл. 183 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на здравноосигурените лица, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 189, ал. 1 от НРД МД 2015 г. е посочено, че КП съдържат основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 10 изрично е отразен като такъв и документирането на дейностите по съответната КП. По делото е била назначена съдебно-медицинска експертиза, възложена на вещо лице - лекар, специалист по ортопедия и травматология, лаконичното заключение по която съдът е кредитирал като обективно и компетентно изготвено. Вещото лице е посочило следното: "при анализа на процесните истории на заболявания (ИЗ) формално е изпълнено изискването за завършена клинична пътека"; "ако се допуснат допълнителни въпроси или експертиза, с цел по-точни или пълни отговори, въпросите трябва да бъдат конкретизирани за отделните случаи"; "поради факта, че установените нарушения в процесните истории на заболявания са от различни специалности в медицината, е желателно да бъде допусната комплексна съдебно-медицинска експертиза с участието на лекар-рентгенолог за въпросите по КП № № 215, 220 и 2211 и лекар със специалност онкология за въпросите по КП № 298". При изслушване на вещото лице и обсъждане на заключението му по единичната съдебно-медицинска експертиза в съдебно заседание по делото пред първоинстанционния съд процесуалните представители и на двете страни са оспорили заключението, като са поискали то да не се приема, но съдът не е уважил възраженията им, както и искането за назначаване на комплексна съдебно-медицинска експертиза с участието като вещи лица и на лекари онколог и рентгенолог, която да установи релевантните за предмета на делото факти и по този начин решението да се постанови, след като делото бъде изяснено от фактическа страна. Изводите на първоинстанционния административен съд се основават именно на заключението на единичната съдебно-медицинска експертиза. Съгласно правилото на чл. 200, ал. 3 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложим субсидиарно на основание чл. 144 от АПК, при оспорване на заключението на вещото лице, съдът може да назначи друго или повече вещи лица, като оспорването може да бъде направено, докато трае изслушването. Вещото лице въпреки, че е ползвало първичните медицински документи, представени от административния орган, не е конкретизирало какво е установило по всяка от историите на заболяванията по съответната клинична пътека, и не е обосновало защо счита, че са изпълнени алгоритмите на клиничните пътеки. Невъзможността за проверка на голословно приетото за установено от съдебния експерт не е следвало да бъде кредитирано от съда, още повече решението да бъде постановено изцяло на заключението на вещото лице. Установяването на тези данни е от съществено значение за правилното изясняване на спора от фактическа страна, въз основа на което би могло да се даде коректен отговор на основния спорен въпрос по делото - изпълнени ли са изискванията, вписани в алгоритмите на КП № № 215, 220, 221 и 298 - приложение 16 към НРДМД 2015 г. за лечението на пациентите в обсъжданите по делото ИЗ. Отговорът на този въпрос обуславя отговора на друг съществен за преценката на законосъобразността на процесната писмена покана въпрос, а именно дали посочената в нея сума подлежи на възстановяване в бюджета на касата от лечебното заведение като неоснователно изплатена на изпълнителя на болнична медицинска помощ. Предвид липсата на конкретика в заключението на вещото лице и признанието на последното, че не е компетентно по част от възложената му задача, която изисква участие и на лекари с други медицински специалности при извършване на експертизата, а и с оглед извършеното от страните мотивирано оспорване на заключението, съдът на основание чл. 201 във връзка с чл. 195, ал. 2 и с чл. 200, ал. 3 от ГПК и с чл. 144 от АПК е следвало да назначи комплексна съдебно-медицинска експертиза, в извършването на която да участват като вещи лица освен специалист по ортопедия и травматология, и лекари със специалности рентгенология и онкология. Неустановяването на факти, относими към основния спорен въпрос по делото, прави невъзможна проверката на законосъобразността на издадената писмена покана, а изводите на първоинстанционния съд в съдебното решение, изложени без изясняване на съществени за спора обстоятелства и факти - необосновани. Като е приключил съдебното дирене преди изясняване на фактическата страна на спора, Административен съд - С.-град е допуснал и съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 149, ал. 2 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК. Съгласно въведената императивна разпоредба на чл. 220 от АПК забрана за фактически установявания, касационната инстанция преценява прилагането на материалния закон спрямо фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. В този смисъл неизяснеността на спора от фактическа страна преклудира и възможността за извършване на касационна проверка в дължимия обем. Допуснатите нарушения представляват касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 2 и 3 от АПК за отмяна на обжалваното решение по реда на чл. 221, ал. 2, предл. 2 от АПК. Налице са условията на чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК след отмяна на съдебното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. С оглед разпоредбата на чл. 226, ал. 3 от АПК, по направените от страните искания за присъждане на сторените по делото разноски следва да се произнесе първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото, който ще ги възложи съобразно изхода на спора по делото. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,