Решение № 12618 от 20.10.2017 г. на ВАС по адм. д. № 1691/2017 г.

Решение № 12618 от 20.10.2017 г. на ВАС по адм. д. № 1691/2017 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК, вр. чл. 6 и сл. от ЗЗО. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, подадена чрез процесуалния му представител Т. А., срещу решение № 7521 от 29.11.2016 г., постановено по административно дело № 7364/2016 г. на Административен съд С.-град. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, се иска отмяна на съдебното решение. Ответниците по касация - К. Т. С. и Т. К. С. от гр. С., в качеството им на законни наследници на Й. Д. С., чрез пълномощника си адв. Ц. С., оспорват касационната жалба като неоснователна и изразяват становище за обоснованост и законосъобразност на атакуваното с нея решение, поради което молят последното да бъде оставено в сила. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид доводите в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд С.-град е отменен мълчалив отказ на управителя на Националната здравноосигурителна каса по заявление с вх. № Е126-01-147/17.06.2011 г. за възстановяване на разходи за получена медицинска помощ в Германия по реда на чл. 26 /Б/, § 6 и 7 от Регламент № 987/2009, във връзка с чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г., въпреки липсата на предварително издадено разрешение за това, представляващи разликата над признатата с решение № РД-Е126-215 от 18.07.2014 г. сума в размер от 7 977,77 лева до пълния размер на реално извършените разходи в размер на 13 161,70 евро, в левовата им равностойност, и е изпратил преписката на компетентния орган за ново произнасяне при спазване на указанията, дадени в мотивите на решението. Осъдил е НЗОК да заплати на К. С. и Т. С. сумата в размер на 1299 лева, разноски за съдебното производство. За да постанови това решение, съдът е приел, че полученото от Й. С. лечение в Германия е сред клиничните пътеки по приложение № 5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действаща по време на извършване на лечението, отм., бр. 98 от 15.12.2015 г. и бр. 24 от 29.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г./. Приел е още, че е налице и второто кумулативно условие - лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време в държавата-членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Въз основа на направената преценка на събраните по делото писмени доказателства съдът е обосновал извод, че решението следва да бъде отменено, а преписката да се върне на административния орган за ново произнасяне, при което при определяне размера на сумата, следва да има предвид разпоредбите на законодателството, което се прилага за институцията на държавата членка, на чиято територия е предоставено болничното лечение. Ако така изчисленият размер е по-нисък от този, който би се получил при прилагането на действащата правна уредба в държавата членка на местопребиваване в случай на хоспитализация в нея, компетентната институция за своя сметка, трябва допълнително да възстанови на осигуреното лице и разликата между тези две суми, но в границите на действително направените разходи. Извел е извод, че административният орган следва да възстанови разходите, след като лечението е заплатено, в съответствие с указанията на съда. Решението е правилно. Постановено е при изяснена и безспорна между страните както тези изводи, така и съображенията за тях, изложени в мотивите на проверявания съдебен акт, които не следва дословно да преповтаря. От фактическа страна, след предходни произнасяния е изяснено, че в случая административното производство следва да се счита за образувано по заявление вх. № Е126-01-147/17.06.2011 г., подадено от Й. Д. С. до управителя на НЗОК на бланка, означена като "Заявление за възстановяване по реда на чл. 34 от Регламент /ЕИО/ № 574/72 на разходи за получена спешна и неотложна медицинска помощ при престой в друга държава членка на Европейския съюз за възстановяване на разходи по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване". В това заявление е посочено, че се претендира възстановяване на суми за получена медицинска помощ в гр. Е., Германия, за периода на пребиваване 3.05.2011 г. - 26.05.2011 г. /графа 2 от формуляра/, представени са епикриза от Университетска клиника в гр. Е., 4 бр. фактури относно извършените разходи, описани по номер и дата, вид и стойност на услугата /графа 3.1/; в графа 3.5 "Избрана база за възстановяване на извършените разходи" е означено като избрано полето срещу текста "Желая направените разходи да ми бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ. Запознат съм с условието, че възстановяването на разходите ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информацията от тази институция за сумите, които тя би платила за оказаната ми помощ". В хода на административното производство по подаденото заявление с вх. № Е126-01-147/17.06.2011 г. е поискана информация с формуляр Е126 и е получен отговор от институцията по място на оказване на помощта в Германия, заведен с вх. № Е126-01-147/25.08.2011 г., от който е видно, че сумата за възстановяване е 4073,03 евро. По подаденото заявление е постановено решение № РД-Е 126-302/07.11.2011 г. на и. д. главен секретар на НЗОК, с което по реда на чл. 25 /Б/, § 5 - 9 от Регламент /ЕО/ № 987/2009 г. е разрешено възстановяване на разходи в размер на 7 977,77 лева. Решението е обжалвано от Й. С. пред съда, жалбата й е отхвърлена с решение № 5699/28.08.2013 г., постановено по адм. дело № 1219/2012 г. по описа на Административен съд С. - град. П. е отменено с решение № 1684/6.02.2014 г. по адм. дело № 14239/2013 г. на ВАС, шесто отделение и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав. При новото разглеждане е постановено решение № 4327/26.06.2014 г. по адм. дело № 1589/2014 г. на Административен съд С. - град, с което решение № РД-Е126-302/7.11.2011 г. на и. д. главен секретар на НЗОК е обявено за нищожно като издадено от некомпетентен орган и преписката е върната за ново произнасяне. След връщането на преписката е постановено решение № РД-Е126-215/18.07.2011 г. на управителя на НЗОК, с което е разрешено възстановяване по реда на чл. 25 /Б/, § 5 - 9 и чл. 26 /Б/, § 6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 987/2009 г. на разходи в размер на 7 977,77 лв. В процесния случай се иска заплащане на вече проведено лечение, разходите за което са доказани по размер - представени са доказателства за извършените плащания от С. общо в размер на 13 161.70 евро, от които, с решение № РД-Е126-215 от 18.07.2014 г. на управителя на НЗОК, е възстановена сумата от 7 977,77 лева. За разликата над тази сума до пълния размер на реално извършените разходи 13 161,70 евро, в левовата им равностойност, е налице мълчалив отказ, предмет на оспорване в настоящото производство. Първоинстанционният съд подробно е разгледал и обсъдил доказателствения материал, съобразил е указанията на ВАС по предходните произнасяния по същия казус и релевантното европейско законодателство. Установено е, че след консултация с български специалисти на С. предлагат единствения технически осъществим лечебен метод в България - енуклеация (отстраняване на очната ябълка). Консултирана е и приета за лечение в офталмологична клиника в гр. Е., Германия. След предварително облъчване с гама-нож е извършена витректомия с ендорезекция на тумора /органосъхраняваща оперативна интервенция/. Предвидена е последваща брахитерапия. При тази ситуация съдът правилно е приел, че проведеното на Й. С. лечение в Германия е в обхвата на клиничните пътеки, заплащани от НЗОК по приложение № 5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК / действаща по време на извършване на лечението, отм., бр. 98 от 15.12.2015 г. и бр. 24 от 29.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г./. Съгласно цитираната наредба, като здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, са включени под т. 258 "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания". Лечението на конкретното заболяване, което безспорно е онкологично, е гарантирано, по силата на посочената наредба от бюджета на НЗОК, като в клиничната пътека под № 258 е посочен типът лечение - високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване. Заболяването "Хороиден меланом на дясното око" е онкологично заболяване, а облъчването с гама нож с последваща витректомия с ендорезекция на тумора /органосъхраняваща оперативна интервенция/ и последваща брахитерапия притежава типовите белези клиничната пътека под № 258 - високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване и клинична пътека № 136 "Други операции на очната ябълка с голям обем и сложност". Съгласно нормите на европейското законодателство - чл. 25, буква Б, § 5 от Регламент /ЕО/ 987/09 на Европейския парламент и на Съвета разходите за проведеното лечение задължително се възстановяват от компетентната институция в съответната държава членка. Обосновано съдът е приел незаконосъобразност на мълчаливия отказ на управителя на НЗОК, да разреши възстановяване на пълния размер на сумата, претендирана по заявление с вх. № Е126-01.147/17.06.2011 г. Наведените в касационната жалба доводи повторно излагат тезата на касатора, но сочените от него факти и съждения са подробно обсъдени в обжалваното решение, не са представени допустими доказателства, сочещи на друг правен извод. Твърди се, че решението противоречало на отразеното съдебно-медицинската експертиза от 24.03.2013 г. на д-р С. Г. Д., който отговорил, че лечението не съответствало на определена клинична пътека. Но видно от отговора му, той не е визирал липсата на клинична пътека, а е имал предвид, че въпросното лечение не може да бъде извършено в страната. Съгласно т. 62 от Решение С-173/09 на Съда на ЕС, когато в списъка на заплащаните медицински дейности на конкретната държава членка не се упоменава изрично конкретният приложен способ на лечение, а се посочват типове лечение, компетентната институция следва да провери - чрез прилагане на обичайните принципи на тълкуване и въз основа на обективни и недискриминационни критерии при отчитане на всички релевантни медицински факти и наличните научни данни - дали този способ на лечение съответства на обезщетенията, предвидени в законодателството на тази държава-членка. Сочи се, че не се допуска презумпция, според която ако болничното лечение не може да бъде получено в държавата-членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, то това лечение не е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на тази държава. С оглед изложеното и в съответствие с Решение С-173/09 на Съда на ЕС осигуреното лице има право да му бъде възстановена пряко от компетентната институция, в случая НЗОК, сумата за проведеното лечение. При определяне размера на сумата, административният орган следва да има предвид разпоредбите на законодателството, което се прилага за институцията на държавата членка, на чиято територия е предоставено болничното лечение. Ето защо, като е отменил мълчаливия отказ и е върнал преписката за ново произнасяне, с оглед изпълнение на дадените указания, съдът е постановил обосновано и законосъобразно решение, за което отсъстват отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което същото следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, основателна се явява претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски, но доколкото по настоящото дело не е доказано действителното им извършване, такива не следва да се присъждат. Липсва списък за разноските, както и други доказателства за извършени такива от К. С. и Т. С. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,