Решение № 7425 от 25.7.2022 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Велико Търново против решение 419 от 05.01.2022г. по адм. дело 432/2021 г. на Административен съд-гр. Велико Търново. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Ответникът - МБАЛ "Свети Иван Рилски" ЕООД - Горна Оряховица чрез процесуален представител адв. К. Местан изразява становище за неоснователност на жалбата. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Велико Търново е писмена покана изх. 29-02-9/361 от 23.06.2021 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Велико Търново на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл.409, ал.1 НРД на МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК 040459/24.02.2020 г., е разпоредено да възстанови неоснователно получена сума в размер общо на 2 273,20лв. Обжалваното съдебно решение, с което оспореният акт е отменен, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на чл. 350 НРД МД 2020-2022г. За да отмени оспорената писмена покана, първоинстанционният съд е приел, че в съставените документи от контролните органи се описват подробно клиничните пътеки, по които по тримата пациенти са приети в лечебното заведение, периодите на прием, част от изследванията и манипулациите. Съдът е приел липса на факти и обстоятелства, които да определят съставомерността на нарушението, като не е конкретизирано кое от двете заболявания на пациентите се приема за основно, за да се прецени по коя КП следва да се извърши заплащането. Според съда не е установено второто заболяване на пациентите дали е придружаващо заболяване или усложнение на основното заболяване, при което не е възможна правилна преценка за наличие на нарушението. Неясно било и как административния орган определил за коя клинична пътека следва да се откаже финансиране, след като не е посочено кое е основното заболяване, кое е придружаващо или усложнение. Съдът обосновава правен извод за липса на нарушение на чл.350 от НРД 2020-2022 за необходимост заболявания да бъдат лекувани комплексно по една клинична пътека, с изслушаната медицинска експертиза, която установява липсата на каквато и да било връзка между окончателните диагнози на отделните заболявания и които нямат никакви директни или косвени връзки нито етиологично, нито патофизиологично, патоанатомично или клинично. Диагностиката и лечението на отделните заболявания не е установено да се припокриват, т.к. протичат по различен начин и се лекуват различно. При извършените нормативно изискуемите проверки в лечебното заведение - МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД, контролните органи не са установили неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм и при хоспитализациите. Съдът прави обоснован правен извод, че при извършената проверка не е изследван въпросът кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимост от комплексно лечение, каквото е изискването на чл. 350 от НРД. Предвид липсата на изложени мотиви в този смисъл от административния орган, съдът е приел допуснато съществено процесуално нарушение, което определя постановен незаконосъобразен административен акт. Решението е правилно. При преценка критериите за хоспитализация и дехоспитализация, съдът правилно и обосновано е мотивирал правен извод, че няма нормативно основание да се приеме по презумция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, платените средства на лечебното заведение, се явяват недължимо платени. Нормата на чл. 350, ал. 1 от НРД трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Затова са предвидени задължителни проверки, целта на които е да се установи дали при двете хоспитализации, извършени в рамките на срок от 30 дни, са допуснати нарушения, довели до занижено качество на предлаганата медицинска помощ или опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. За да се извърши комплексно лечение по см. на чл. 350 от НРД 2020-2022, следва да бъде установена необходимост от такова. В хода на административната проверка и пред съда не е доказана подобна необходимост, като се вземат предвид вида на заболяванията и необходимостта от провеждане на съответното лечение. В случая, както правилно е приел първоинстанционният съд, липсват критерии, по които административният орган да определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Не са разграничени заболяванията като основно и съпътстващо, а в констативния протокол е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване. Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи, релевиращи необоснованост на съдебното решение. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, то се налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Отделно от изложеното важна е конкретната преценка на административния орган доколко при хоспитализиране за основното заболяване е възможно лечение на придружаващи заболявания. За да бъде извършена обаче тази преценка, следва да се конкретизира кое от констатираните заболявания по хоспитализациите е основно и кое е придружаващо, което не е установено в административното производство, както правилно е приел в решението си съдът. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски от ответника следва да бъде уважена, в доказан размер от 500 лева, представляваща адвокатско възнаграждение за касационната инстанция. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,