Решение № 2137 от 28.2.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД, чрез процесуалния представител юрисконсулт Л. Шикова, против решение 813 от 01.11.2022 г., постановено по адм. д. 709/2022 г. по описа на Административен съд Пазарджик, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу заповед за налагане на санкции 13/РД-253С-120/28.04.2022 г., издадена от директора на РЗОК Пазарджик. С оспорения административен акт, на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, за всяко едно от установените нарушения на правилата за работа с медицинска документация, на основание чл. 416, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.), е наложена санкция на МБАЛ Пазарджик ЕООД - финансова неустойка в размер на 200 лева. Навеждат се доводи, че Административен съд - Пазарджик не е проверил констатациите на административния орган, не е събрал и оценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, като формираният извод за законосъобразност на заповедта е необоснован. Съдът не е извършил съдебна проверка по чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Първоинстанционният съд не е изложил мотиви за липса или наличие на маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4.2 от НРД за МД 2020-2022 г., както и за явна фактическа грешка. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на НРД за МД 20202022 г. Маловажни случаи за болнична медицинска помощ по смисъла на чл. 408, ал. 4 са технически грешки в медицинската документация. Визираните в заповедта нарушения могат да се определят като техническа грешка, което не е обсъдено от административния орган. Във всички процесни случаи диагностично-лечебният алгоритъм е изпълнен, оказана е медицинска помощ в обем и обхват, договорен с индивидуален договор, при тежък кадрови дефицит на лекари и медицински специалисти по здравни грижи и висока натовареност на медицинския персонал. Оспорва наложените санкции като неотговарящи на принципа на съразмерност. Моли да се отмени съдебното решение и вместо него да се постанови отмяна на оспорената заповед. Представя писмено становище. Претендира разноски. Ответникът директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пазарджик, чрез процесуалния представител Л. Дишкова-Гаджева, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска да се остави в сила. Поддържа, че в касационната жалба не се съдържат конкретни мотиви за оспорване на съдебното решение. Безспорно са установени визираните в процесната заповед нарушения, като санкциите са определени по чл. 414 от НРД за МД 20202022 г. Поддържа, че липсата на попълнен реквизит в медицинската документация, не представлява техническа или фактическа грешка, а е налице ненадлежно оформяне съгласно нормативните изисквания. Съдържащата се в § 1, т. 4.2. от ДР на НРД за МД 20202022 г. дефиниция на маловажните случаи визира изчерпателно изброени хипотези, като сред тях не попадат процесните нарушения. Това изключва процедиране по реда на чл. 408, ал. 4 от НРД за МД за 2020 -2022 г. Неоснователни са наведените от касатора доводи за несъразмерност на наложените санкции, тъй като изпълнителят на болнична помощ трябва да следва изрично, както изискванията за изпълнение на медицинските дейности, така и за попълване на медицинската документация. Моли да се остави в сила решението. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Първоинстанционното решение е правилно и обосновано, като не се установяват наведените в жалбата касационни основания. Съдът е извършил цялостна проверка по реда на чл. 168 от АПК на оспорения административен акт, като правилно е постановил, че същият е законосъобразен, като издаден от компетентен орган, в предписаната от закона форма, в съответствие с административно производствените правила, материалноправните разпоредби и целта на закона. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в 14-дневния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. По делото е безспорно установено, че между МБАЛ Пазарджик" АД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с 13/РД-29-421/27.02.2020 г., с който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки съгласно НРД за МД за 2020-2022 г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със заповед 13/РД-24-68/15.02.2022 г. на директора на РЗОК - Пазарджик, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2, чл. 391, ал. 1 и ал. 2, чл. 393, ал. 1 от ЗЗО, е наредено извършване на тематична проверка на МБАЛ Пазарджик АД, със срок на провеждане от 16.02.2022 г. до 23.02.2022 г., за контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ, за съответствие с общите и специални условия и контрол по изпълнение на индивидуалния договор по време на хоспитализация на ЗОЛ. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от РЗОК Пазарджик са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в протокол 13/РД-24-68-1/25.03.2022 г., където са установени следните нарушения: По т. 1.1, т. 1.2 и т. 2.1 от Протокол 13/РД-24-68-1/25.03.2022 г. за ИЗ 838/2022, 1035/2022 и 808/2022 е посочено следното: В направлението за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК 7/ резултатът от хистологичното изследване на пациента не е отразен в част IV Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара /ЛЗ за извънболнична помощ с легла хистологичен резултат, извършено нарушение състоящо се в неизготвяне на НХ /бл. МЗ-НЗОК 7/ съгласно установените изисквания не е попълнен реквизита, касаещ хистологичен резултат. Изпълнителят на болнична медицинска помощ е нарушил изискванията за надлежно водене на медицинската документация и документооборота. Описаното представлява нарушение на чл. 385, ал. 4, т. 2 във връзка с чл. 385, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. и Приложение 2 Първични медицински документи във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО описаното нарушение е извършено за първи път.. По т. 3.1, т. 3.2, т. 3.3, т. 3.4 и т. 3.5 от Протокол 13/РД-24-68-1/25.03.2022 г. съответно за ИЗ 251/2022, 252/2022, 300/2022, 477/2022 и 934/2022 е посочено следното: В направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК 7/ за ЗОЛ е отразена основна диагностична процедура с код 89.52 електрокардиограма, с която е отчетена КП 163. В история на заболяването е приложено извършено по време на хоспитализацията на ЗОЛ ЕКГ изследване (електрокардиограма), която не съдържа собственоръчно положено име и подпис на осъществилия изследването. Съгласно описаните констатации е извършено нарушение, касаещо документирането на дейностите в хода на хоспитализацията. Изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/е нарушил изискванията за надлежно водене на медицинската документация и документооборота. Описаното представлява нарушение на чл. 295, т. 9 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО нарушението се извършва за първи път.. Констативният протокол е връчен на представляващия МБАЛ Пазарджик АД, като в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО не е подадено възражение от ИБМП. На основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е издадена процесната заповед за налагане на санкции от директора на РЗОК - Пазарджик, потвърдена като законосъобразна от Административен съд - Пазарджик. За да постанови този резултат, съдът е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма съгласно чл. 59 от АПК и съдържа посочените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити, при спазване на административнопроизводствените правила /чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 408, ал. 1, т. 1 и чл. 413, чл. 414 и сл. от НРД за МД 2020-2022 г./ и материалноправните разпоредби /чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО във връзка с чл. 383, ал. 1 и ал. 4, т. 2 и чл. 295, т. 9 от НРД за МД 2020-2022 г./. Касационната инстанция намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно. Обжалваният съдебен акт е постановен в несъответствие с приложимите материалноправни и процесуалноправни разпоредби. Нормата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО регламентира правомощието на директора на РЗОК, когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по чл. 74, ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, да издаде заповед, с която налага санкция. Видно от фактическите основания в заповедта, от разпоредителната й част и от приложената административна преписка, административният орган е издал заповедта на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, тъй като за нарушенията, предмет на заповедта, проверяваното лице не е подало писмено становище по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и не е поискало отнасяне на спора пред арбитражна комисия. Това не отменя задължението на административния орган обаче, да се произнесе с мотивиран акт, включително и по отношение на вида на нарушенията, наличието или липсата на основания за приемането им за маловажни, за вида и размера на наложените санкции съобразно установените в административното производство факти и обстоятелства, и съобразно наличието и/или липсата на смекчаващи и отежняващи отговорността и съответно размера на наложената санкция обстоятелства. Съгласно чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. Съгласно чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. Действително с посочените разпоредби е предвидено произнасяне на директора на РЗОК с мотивирана заповед за налагане на санкции в хипотезата, когато ИМП е изразил в становище възраженията си срещу констатациите за протокола за проверка и въпросът е отнесен до арбитражна комисия. Това обаче не означава, че в хипотезата по чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, каквато е процесната, когато не е изразено становище срещу констативния акт от проверката, административният орган е освободен от задължението си да се произнесе с мотивиран акт за налагане на санкции /по аргумент и от чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, който не би могъл да бъде дерогиран с чл. 74 от ЗЗО, като по-ниския по степен нормативен акт/. ИМП има законова възможност по силата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО да оспори заповедта за налагане на санкции по реда на АПК пред административния съд, тоест възможността му да направи възражение и да изложи съображенията си в становище не е преклудирана във фазата на административното производство, поради което в задълженията на административния орган е да се произнесе с мотивиран административен акт, с цел реализиране на правото на защита на лечебното заведение и осъществяване на последващия съдебен контрол върху административния акт. Несъстоятелно е излагането на мотиви за определяне на вида и размера на наложената санкция, и/или обосноваване на становището на органа, за липса на основания за маловажност едва с отговора на първоинстанционната жалба или на касационната жалба, тъй като тези мотиви следва да бъдат включени в самия акт или преписката по издаването му, към момента на постановяването му. Противното препятства възможността на ИМП да изложи конкретни възражения по конкретно изразените мотиви за налагане на санкциите в заповедта. В административния акт липсва изрична констатация на административния орган, която да бъде потвърдена или отхвърлена от съда, че установените нарушения не представляват маловажен случай по смисъла на чл. 408, ал. 4 от НРД за МД 2020-2022 г., при който наказващият орган може да не наложи наказание, като направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на нарушение, ще му бъде наложена санкция. "Маловажен случай" по смисъла на § 1, т. 4.2 от допълнителните разпоредби на НРД МД 2020-2022 г. за болнична медицинска помощ е: липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; технически грешки в медицинската документация; липса на печат върху епикризата. Изброяването е изчерпателно и при преценката за законосъобразност на издадената заповед съдът не може да тълкува разширително нормата. В процесния случай ответникът по касация поддържа, че извършените нарушения не попадат в обхвата на понятието "маловажен случай", но не излага мотиви за това. В този смисъл са основателни възраженията на касатора относно липса на мотиви и оттам несъобразяване и на принципа за съразмерност при налагане на санкцията, установен в чл. 6, ал. 2 от АПК, който предвижда, че административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава, а според ал. 5 административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Наказващият орган е наложил санкции в минимално предвидения в НРД за МД 2020-2022 г. размер в рамките на посочения в нормата диапазон. Не се излагат мотиви дали размерът на санкциите по всички позиции е съобразен с тежестта на извършените нарушения и наличието/ или липсата на квалифициращи признаци. Съдът не е разгледал обстойно обстоятелствата във връзка с постановената заповед за налагане на санкции. Не е взето предвид необсъждането от страна на административния орган на тежестта на извършените нарушения, и обстоятелствата налагащи, въпреки оперативната самостоятелност на органа, задължението му да обсъди в акта основанията за наличие или съответно липса на маловажност на извършените нарушения, както и съображенията относно размера на наложените санкции финансова неустойка. Фактът, че този размер е определен като минимален, не освобождава органа от задължението му да изложи своите съображения и мотиви относно налагането й в оспорения административен акт. Като не е сторил това, административният орган е постановил един немотивиран акт, осуетявайки възможността на наказаното ЛЗ да реализира адекватно защитата си, като посочи конкретни възражения срещу конкретно изложените мотиви за установяване на административното нарушение и съответно за налагане на санкцията в конкретно определен размер. Поради това е възпрепятстван и пълноценният и задълбочен анализ, който следва да бъде извършен в хода на реализиране на съдебния контрол върху административния акт. Формалното посочване на липсата на определени атрибути в проверяваната медицинска документация и автоматичното, бланкетно налагане на санкция финансова неустойка в минималния нормативно определен размер, без да бъдат съобразени и обсъдени в акта смекчаващите и отегчаващи отговорността обстоятелства, степента на натовареност на ЛЗ, работата в екстремни условия поради периода на епидемия от Ковид-19, основанията да се приеме липса на маловажност на извършените нарушения, дали те са такива за първи път, или са повторни, е довело до постановяване на административния акт при непълнота на мотивите. Това накърнява в значителна степен правото на защита на изпълнителя на медицинска помощ, както осуетява контрола за законосъобразност в съдебната фаза. Неправилно съдът е приел за спазена нормата на чл. 413 от НРД за МД 2020-2022, съгласно която видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. В процесната заповед и административната преписка към нея, липсват мотиви относно повторността на нарушенията /освен констатацията, че се извършват за първи път/ и размера на определените санкции, поради което същия е постановен в нарушение на административнопроизводствените правила. Аналогични изводи се съдържат в практиката на Върховния административен съд (решение 616 от 15.01.2019 г. по адм.д.7778/2018 г., шесто отделение на ВАС). Тези обстоятелства следва да бъдат взети предвид при извършване на проверката, съставяне на протокола и издаване на процесната заповед, тъй като целта на законодателя не е непременно и само да бъде наказан ИМП, а да се постигне осъществяване на качествена медицинска услуга от ЛЗ като страна по индивидуалния договор с НЗОК. С оглед гореизложеното, Административен съд Пазарджик е постановил неправилно решение, поради наличието на визираните в жалбата касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което същото следва да бъде отменено и вместо него да се отмени оспорения административен акт. Предвид изхода на спора, претенцията на касатора за присъждане на съдебни разноски следва да бъде уважена в размер на 350 лева, от които 250 лева заплатена държавна такса за двете съдебни инстанции и 100 лева за юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. По изложените съображения, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,