Решение № 1071 от 25.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7927/2018 г.

Решение № 1071 от 25.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7927/2018 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Благоевград, против решение № 757 от 24.04.2018 г., постановено по адм. д. № 185 по описа за 2018 г. на Административен съд – Благоевград, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-95/31.01.2018 г. на Директора на РЗОК – Благоевград. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "МБАЛ Пулс" АД със седалище и адрес на управление гр. Благоевград е оспорил касационната жалба в писмена защита. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Благоевград е писмена покана изх. № 29-02-95 от 31.01.2018 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Благоевград, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която "МБАЛ Пулс" АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 010633 от 31.05.2017 г., е задължена да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 1490. 00 лв. за отчетени дейности по 3 истории на заболяване, по които изписаните здравноосигурени лица са били хоспитализирани отново в друго болнично лечебно заведение по същата клинична пътека преди изтичане на 30 дни от дехоспитализацията в "МБАЛ Пулс" АД. За да отмени оспорения акт, Административен съд – Благоевград е приел, че е издаден в нарушение на чл. 349, ал. 1 от НРД МД между НЗОК и БЛС за 2017 г. и на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За административния орган е налице задължение да извърши проверка и да установи при коя от хоспитализациите в двете болнични лечебни заведения са били допуснати нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека. В издадената писмена покана е посочено само, че има втора хоспитализация до 30 дни от дехоспитализацията, но липсват мотиви на какво основание е прието, че първото лечебно заведение е получило неоснователно сума, която следва да върне, а не второто лечебно заведение. При правилно проведена КП и в двете лечебни заведения следва на първото лечебно заведение да се заплати сумата, предвидена по КП, а ако се установят нарушения, да се заплати на второто лечебно заведение. Решението е валидно, допустимо и правилно. Изложените в касационната жалба доводи за необоснованост на съдебното решение и неправилно прилагане на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, са неоснователни. Съгласно приложимата материалноправна разпоредба на чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г. – отм. 1.04.2018 г.), когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. По аргумент от чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.); на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай при извършената проверка само в първото болнично лечебно заведение, хоспитализирало здравноосигурените лица, не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница (наименованието на лечебното заведение не е посочено) преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила първата хоспитализация, не са установени нарушения, не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е сложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Благоевградският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за касационната инстанция за адвокатско възнаграждение в размер от 400 лв. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,