Решение № 7375 от 22.7.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение -Дева Мария ЕООД срещу Решение 71/25.01.2022 г. по адм. дело 2251/2021 г. на Административен съд Бургас, с което е отхвърлено оспорването против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-751-4/26.08.2021г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас.

В жалбата са наведени доводи за неправилност на съдебния акт поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни отменителни основания по чл. 209 т. 3 от АПК. Релевирани са доводи, че от първоинстанционния съд не са взети предвид съображенията в представеното писмено становище от лечебното заведение, касаещи факта, че със Заповед РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на здравеопазването са приравнени резултатите от PCR тестовете с тези от антигенните тестове. Моли се първоинстанционното решение да бъде отменено. Претендират се разноски.

Ответникът по делото директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас, чрез процесуален представител ст.юрисконсулт М. Георгиев, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на същата.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на съдебно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218 АПК е неоснователна.

С Решение 71/25.01.2022 г. по адм. дело 2251/2021 г., Административен съд Бургас е отхвърлил жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение -Дева Мария ЕООД против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-751-4/26.08.2021г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас. Съдът е приел, че оспореният административен акт не страда от пороците, заложени в разпоредбата на чл. 146 от АПК.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

От фактическа страна е установено, че със Заповед РД-25-452/02.04.2021 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, със срок на проверката до 31.05.2021 г., вид и обхват на проверката - тематична, със следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейност за месец януари 2021 година по КП 104; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейности за месец март 2021 година по приложение 1; контрол по жалба от М. Кънев с вх. 94-01-26/24.03.2021 година в РЗОК - Бургас; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейност месец март 2021 година по КП 104; контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец март 2021 година; контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 2022 година и ЗЗО по отношение на дейност месец март 2021 година по КП 36, 37, 50.1, 51.1, 52.1, 53.1, 54.1, 56.1, 57.1; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК Б..

Със Заповед РД-25-517/12.04.2021 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 от ЗЗО и чл. 72 ал. 2 от Закона за здравното осигуряване и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 година, директорът на РЗОК е изменил Заповед РД-25-452/02.04.2021 г. в частта на задачите на проверката, като същите са допълнение със следната задача: контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 2022 година и ЗЗО по отношение на дейности месец март 2021 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.

Със заповед РД-25-751/21.05.2021г., на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 от Закона за здравното осигуряване, директорът на РЗОК е изменил заповед РД-25-452/02.04.2021 година, в частта за срока на проверката, като срокът на проверката следва да се зачита до 16.07.2021 година.

В резултат от извършената проверка е съставен Протокол 736/30.06.2021 г., с който е констатирано, че в 47 броя Истории на заболяването /ИЗ/ не е изпълнено изискване за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация, за което е бил съставен ПНПС 737/30.06.2021 г. Управителят на лечебното заведение е получил протокола на 02.07.2021 г.

От фактите, обективирани в ПНПС 737/30.03.2021 г., административният орган е приел, че за 8 случая на лечение на Здравноосигурени лица /ЗОЛ/ по клинична пътека /КП/ с 104, приети по спешност е липсвало извършено ВСМДИ положителен PCR тест, отразен в националния регистър за борба с COVID 19, което води до нарушение на чл. 354, ал. 3 от Национален рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020 2022 г., доколкото в горепосочените 8 случая, в хода на лечението пациентите са починали.

Директорът на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ след като е взел предвид възражението по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО подадено от управителя на УМБАЛ Дема Мария ЕООД и фактите установени в хода на административното производство е издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-751-4/26.08.2021г. и по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение е задължено да възстанови по сметка на РЗОК Пловдив сума в общ размер от 4 800,00 лева без правно основание за отчетени дейности за периода за месеците януари, февруари и март 2021 г. по КП 104 за болнично лечение на 8 пациенти. Прието е, че пациентите по точки от 1 до 8 от писмената покана са приети в УМБАЛ Дева Мария ЕООД по клинична пътека (КП) 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения. Алгоритъмът на клиничната пътека е уреден в приложение 17 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, като за процесния период е действал НРД за МД за 2020-2022 година Доп. брой 17 от 26.02.2021 година, в сила от 01.01.2021 година. Към този момент в приложение 17, КП 104 е посочено, че при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92 (код 92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19, е извършено това изследване. Забележка: При извършено ВСМДИ Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 преди хоспитализацията, същото ВСМДИ в болнични условия се означава с код 91.92 (код 92191-00).

В настоящия случай пациентите по точки от 1 до 8 от писмената покана са били хоспитализирани с тест за откриване антиген на SARS-СоV-2, а не с ВСМДИ Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19. По делото не се спори, че в хода на лечението пациентите са починали. При всички случаи е отчетено процесното заболяването, но не е било извършено нужното изследване, а са били извършени бързи антигенни тестове.

Съгласно разпоредбата на чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година, на която се е позовал административния орган, при настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността на КП/АПр/КПр.

Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че предвид обстоятелството, че по отношение на всички 8 пациенти, лекувани по КП 104, не е проведено изследване с PCR тест за доказване на COVID-19, а са извършени бързи антигенни тестове, лечебното заведение не е изпълнило изискванията на ДЛА, който е задължителен компонент на КП. В контекста на изложеното е прието, че след извършена проверка, отразена в Протокол 736/30.06.2021 г. и ПНПС 737/30.03.2021 г., доколкото в хода на лечението пациентите са починали, то на основание чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година неоснователно получената сума равна на 50% от 1200лв., в размер на 600,00лв. за всеки от 8-те броя случаи, следва да бъде възстановена.

Върховният административен съд, шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

В хода на производството пред Административен съд Бургас, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК.

Предвид разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основна част на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т. ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. При това положение, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. В случая, за да отчете КП 104 с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19" , а именно PCR тест. Съгласно алгоритъма на КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи с усложнения, кодове за болест по МКБ-10 код U07. 1 COVID-19 идентифициран вирус се използва когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката е предвидена такава с код *91. 92 други лабораторни изследвания, код 92191-00 изследване на различни инфекциозни причинители. Съответно, в изискванията при обявена епидемична обстановка по повод на инфекция с COVID-19 е записано, че основна процедура 91. 92 92191-00 се осъществява при необходимост и се прилага при диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите диагностични такива, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична пътека. При отчитане на заболяване, причинено от COVID 19 с код U07. 1, изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код 91. 92 /92191-00/ независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19" е извършено това изследване. В случая, правнозначимият факт е, че по отношение на горепосочените пациенти, хоспитализирани в УМБАЛ Дева Мария ЕООД по клинична пътека 104, в рамките на престоя и лечението им не е проведен и отчетен PCR тест, макар че същият е бил задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е налице законово основание да се приеме, че наличието на проведен тест антигенен тест по отношение на процесните ИЗ, с който е диагностицирано заболяването на ЗОЛ към онзи момент, освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основно изследване в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя, то същото следва да бъде проведено, съответно преценката е извършена със самото й включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП 104.

Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател досежно липсата на произнасяне от първоинстанционния съд по наведените от него възражения за приложение на Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването, с която се приравняват резултатите от ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" и тест за откриване антиген на SARS-CoV-2.

Първоинстанционният съд обосновано приема, че с горепосочената заповед, която представлява общ административен акт, издаден от министъра на здравеопазването не се променя алгоритъмът на клиничните пътеки, разписан в съответния НРД за МД, който по своя характер е подзаконов нормативен акт и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинската помощ и здравноосигурените лица. По силата на чл. 280 НРД за МД 2020 2022г., изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Съгласно легалната дефиниция, установена в чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В съответствие с нормата на чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година, при настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент, в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността на КП/АПр/КПр.

При анализа на Заповед РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването се установява, че тя има за предмет на регулиране реда и начина за регистрация на лица, установени с COVID-19 инфекция във връзка с поставянето им под карантина, както и контрола по спазване на мерките по отношение на тези лица.

В Критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, обективирани в Приложение 2 към т.6 от Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването, не са посочени хипотези на отчитане на дейности на клинични пътеки. По отношение на лечебните заведение е предвидено, че същите са приложими при първоначален преглед / триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми за COVID 19 в лечебни и в социални заведения.

Ирелевантни за случая са изложените в касационната жалба възражения, относно наличието на индикации за хоспитализация на описаните в писмената покана пациенти както и фактът, че извършената по отношение на същите медицинска дейност е уместно предприета при наличие на медицински индикации, тъй като в административната преписка не се съдържат твърдения за такива нарушения.

В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорената писмена покана, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение за болнична помощ.

Предвид изложеното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора и на основание чл. 228 АПК, във връзка с чл. 143, ал.4 АПК и чл. 144 АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК, своевременно предявеното искане за присъждане на съдебни разноски за юрисконсултско възнаграждение от ответника по касация, се явява основателно. Същото следва да бъде определено по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ, в размер на 100 лева, за осъщественото процесуално представителство пред касационната инстанция.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, изр. 1, пр.1 АПК, Върховният административен съд шесто отделение