Решение № 7062 от 13.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 13115/2018 г.

Решение № 7062 от 13.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 13115/2018 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 145, вр. с чл. 132, ал. 2, т. 2 от АПК, вр. с § 149, ал. 1 от ПЗР ЗИДАПК/обн. ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г. /. Образувано е по жалба на С. Йончева от гр. [населено място], [жк], [улица], [жилищен адрес] срещу Заповед № РД-20-12/6.07.2018 г. на министъра на здравеопазването на Република България, с която й е отказано да бъде заплатена за сметка на бюджета на Министерство на здравеопазването сумата от 18 537 лева, произтичаща от заплатени от нея разноски по лечение в Република Турция, на осн. чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето/ЗЗ/ и във връзка с влязло в сила Решение № 8629/4.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 1288/2017 г. Жалбоподателката твърди, че оспорваната заповед е издадена в противоречие със Закона за здравето и в несъответствие с духа и принципите, заложени в него. Отбелязва, че след поставената й диагноза "тумор на главния мозък", на 3.04.2008 г. в УМБАЛ "Свети Иван Рилски" ЕАД- гр. София й е извършена хирургична операция за отстраняване на същия, като след контролно изследване на 6.10.2011 г. се установило, че е налице рецидив на туморното образувание. Лекуващият екип в лицето на проф. д-р В. Бусарски препоръчал устно извършването на нова хирургична интервенция, аналогична на първата. С оглед съпровождащите такава реоперация сериозни рискове от засягане на жизненоважна мозъчна тъкан и възникналата възможност в чужбина от отстраняване на образуванието по доказан алтернативен метод, неприложим към края на 2011 г. в РБългария, г-жа Йончева се подложила на лъчелечение чрез прецизна роботизирана система за радиохирургия, известна като "кибернож" в "Анадолу медицински център" в Република Турция в периода 29.11.2011 г. - 1.12.2011 г. Развиват се подробни правни съображения, ведно с хронологично описание на развитието на болестта, действията на административния орган и проведеното и заплатено лечение в чужбина, които в своята съвкупност, според жалбоподателката, водят до неоспоримия извод за незаконосъобразност и неправилност на Заповед № РД-20-12 от 6.07.2018 г. на министъра на здравеопазването Ответникът по жалбата - министърът на здравеопазването, чрез юрисконсулт Любомирова, поддържа теза за неоснователност на жалбата и счита, че заповедта следва да бъде потвърдена като законосъобразна, издадена на основана на квалифицирани медицински становища, съобразно които е било възможно осъществяване на лечение в България, еквивалентно на проведеното в РТурция. Претендират се разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение и се оспорва като прекомерно поисканото възнаграждение за адвокатска защита. Върховният административен съд, като взе предвид наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото, приема следното от фактическа страна: На 3.04.2008 г. в УМБАЛ "Свети Иван Рилски" ЕАД в гр. София, на жалбоподателката С. Йончева е извършена операция за отстраняване на тумор на главния мозък/менингиом вляво париетално парасигитално/. Видно от изследване № 10150/6.10.2011 г. /л. 141 от делото/в същата болница, а не през април 2010 г., както е посочено в документите по преписката и в заповедта, е налице рецидив на тумора, като устно й е препоръчана отново хирургична намеса. С. Йончева е подала заявление по образец до председателя на Комисията за лечение в чужбина /КЛЧ/ към Министерство на здравеопазването с вх. № 95-00-210/11.11.2011 г. за отпускане на парични средства за финансиране на лечението й в Анадолския медицински център в Република Турция. Към заявлението пациентката представя копия от епикриза, резултат от биопсия от 11.04.2008 г., резултат от проведено МР изследване на 6.10.2011 г., информационен лист на англ. език от 4.11.2011 г. от Анадолския медицински център, адресиран към нея, както и на по-късен етап информация за проведена среща в болницата в Турция на 15.11.2011 г. По делото не се съдържа твърдяното от ответника писмо, изх. № 95-00-210/21.12.2011 г., представляващо отговор до заявителката, в което да се съдържа информация за препоръчително лечение- радиотерапия и изискване за явяване на преглед и плануване за лъчелечение на линеен ускорител в "специализирана болница за активно лечение по онкология"/СБАЛО/ ЕАД- гр. София. Липсата на такова писмо е установена и в решението по влязлото в сила адм. дело № 1288/2017 на ВАС. Предвид липсата на информация от страна на българските институции и спешността на случая, С. Йончева е предпочела, с оглед високата вероятност от последващ рецидив и засягане на жизненоважна мозъчна тъкан при хирургична интервенция с трепанация на черепа в България, да проведе лечението си в Турция. На 15.11.2011 г. С. Йончева е била прегледана от проф. д-р Каихан Енгин (ръководител на Отделение "Лечение с кибер-нож" на Анадолския медицински център- филиал на медицински институт "Джонс Хопкинс", Република Турция), който изразил становище, че на пациентката с диагноза "Менингиома" ще се проведе лечение чрез радиохирургия с кибер нож, чиято цена възлиза на 21 900 турски лири. Лечението с кибер нож е проведено между 29.11.2011 г. и 1.12.2011 г., на три части, с обща доза 24 Gy. Приложена е фактура от 30.11.2011 г. за пакетни услуги на стойност 21 047 турски лири. В процесната заповед е обективиран отказ по поисканата за сметка на бюджета на Министерство на здравеопазването сума в размер на 18 537 лева/представляваща равностойността на турските лири/, произтичаща от заплатени от лицето разноски по лечение в Турция. Посочената заповед е издадена както във връзка със заявление с вх. № 95-00-210 от 11.11.2011 г. до председателя на Комисията за лечение в чужбина и искане с вх. № 94-934 от 17.08.2016 г. в Министерство на здравеопазването (МЗ), така и във връзка със съдебни решения, постановени след обжалване на отказ на министъра на здравеопазването да се произнесе по цитираното искане. С Решение № 8629 от 4.07.2017 г. по адм. д. № 1288/2017 г. на ВАС е отменен мълчалив отказ на министъра на здравеопазването да се произнесе по искане с вх. № 94-934 от 17.08.2016 г. до председателя на Комисията за лечение в чужбина, подадени от С. Йончева за възстановяване на парични средства за проведено лечение в чужбина, съгласно чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето. Съдът е изпратил преписката на административния орган за разглеждане на искането, съобразно указания, дадени в решението. В Заповед № РД-20-12/06.07.2018 г., министърът на здравеопазването посочва, че лечението на пациентката е разгледано от профилна комисия по лъчетерапия, като експертите- лъчетерапевти са предложили лечение на линеен ускорител в СБАЛО ЕАД- гр. София, не е посочена схема, но по това време в България се прилага само нормално фракционирано лъчелечение при дневна доза 2 Gy до обща доза 50-56 Gy, в зависимост от конкретния случай. Подчертано е, че в свое мнение от 6.03.2018 г., националният консултант по лъчетерапия "счита за правилно и подкрепя напълно решението на колегите от Анадолу, Турция за приложената доза, като не счита обаче, че е предложено лечение в чужбина, което не е можело да се проведе в страната". В заповедта е обективирано теоретично изложение на начините на лечение на рецидивирала менингиома, без да се посочва дали, откога и къде в България се извършва радиохирургия с фракциониране на дозата, с ново отбелязване, че е факт, че "специалистите от Турция са приложили схемата 3 х8 Gy, която е по-щадяща за костта в сравнение с еднократна радиохирургична доза". Изводът на министъра е, че пациентката е била показана за оперативно лечение, което е могло да бъде извършено в България, но е отказала; предложено е лъчелечение, което може да се осъществи в България, като е насочена към СБАЛО ЕАД- гр. София, но тя по свое решение е извършила лъчелечение в Турция. Основният въпрос по делото е дали е изпълнена материалноправната предпоставка лицето да има нужда от лечение, което не се прилага в България. Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 Конституцията), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от Закона за здравето, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и чрез заплащане на лечение за заболявания по ред, определен от министъра на здравеопазването (чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗ). Разпоредбата на чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето регламентира, че извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със заплащане на лечение за заболявания по реда, определен от министъра на здравеопазването. В практиката на Върховния административен съд се приема, че цитираната законова разпоредба не обвързва заплащането на медицинските услуги с времето на провеждането им, поради което основанието за финансиране на вече осъществени медицински дейности се преценява от министъра на здравеопазването по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето. Следва да се отбележи, че в настоящия случай няма отговор на подаденото заявление от г-жа Йончева в края на 2011 г. и не й е предложено никакво лечение в страната, видно от събраните доказателства по делото. Освен за писмо от 18.11.2011 г. на МЗ, с което преписката е изпратена за експертни становища от профилната комисия по лъчелечение и неврохирургия, административният орган не посочва нито едно друго доказателство за предприемане на действие по своевременно уведомяване и предлагане на лечение на пациентката. По този начин всякакво сравнение за еквивалентност на предлаган метод на лечение и/или апаратура в България и в Турция е голословно и ирелевантно. Към ноември 2011 г. С. Йончева е имала рецидив на тумор в мозъка след вече извършена краниотомия/оперативно отваряне на черепа, трепанация/ в УМБАЛ "Св. Иван Рилски" ЕАД и след преживяна несъмнено силна болка и стрес от оперативно възстановяване, каквито са характерни за подобни операции в областта на главата. При получилия се рецидив през 2011 г., напълно основателно тя е била обхваната от страх за своя живот, поради което и е поискала навременна и адекватна помощ в страната, на което й е било отговорено устно, както е посочено и в заповедта, че ще я оперират отново, т. е. ще бъде извършена нова краниотомия. Нещо повече, цялостното отстраняване на туморната формация по оперативен път не може да бъде осъществено без засягане на мозъчна тъкан. А при наличието на щадящ метод, при който няма да има засягане на мозъчна тъкан и който е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика, искането на болната лечението й да продължи по този метод е напълно разбираемо и е следвало да бъде предложено, респективно одобрено. Нищо такова не се е случило. Напротив, утвърденото в нормата на чл. 86, ал. 1, т. 11 от Закона за здравето право на достъп до модерни методи на лечение, както и правото на пациента за предотвратяване на болката и страданието по време на лечението му, доколкото е възможно, обективирано в т. 12 на същата разпоредба, влизат в пряко противоречие с бездействието на отговорните институции, в чиито правомощия е да дават достъпна и качествена здравна помощ, адекватно и навременно лечение. По делото е безспорно установено, че Министерство на здравеопазването и консултативния орган към него не са изпълнили по отношение на С. Йончева основното си задължение: да закрилят здравето й и да й дадат възможност да направи информиран избор, а никой не може да черпи права от собственото си неправомерно поведение. Избраният от С. Йончева метод на лечение в чужбина е необходим и успешен за нея, тъй и към настоящия момент, при нея не се наблюдава рецидив, което е видно от представените медицински документи- МРТ от 29.05.2017 г. и МРТ от 9.05.2018 г. Такова е и мнението на доц. д-р Р. Лазаров, изразено в писмо от 2.03.2018 г. до министъра на здравеопазването г-н К. Ананиев и до председателя на КЛЧ г-н Бенишев (на стр. 96/97 по делото), в което той сочи, че счита за правилно и подкрепя решението на неговите колеги от Анадолу, Турция за приложената доза на лъчелечение. Изключително основополагащ в случая е въпросът: методът на лечение, приложен на г-жа Йончева в Турция, радиохирургия, с апаратура- кибер нож, приложим ли е бил в края на 2011 г. и началото на 2012 година в България? От многобройните писмени доказателства, както и от изслушването на доц. д-р Р. Лазаров в съдебно заседание, чиито показания, в голямата им част, т. е. тези, които съдържат конкретика, съдът кредитира като компетентни и обективни, се установява, че радиохирургията не е била приложима в България в този период. Това се потвърждава и от обстоятелството, че за първи път клинична пътека с наименование "Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания" е приета и действа от 1.01.2014 г. Както посочва и свидетелят д-р Лазаров, който е бил национален консултант към КЛЧ, "възможността за ползване на този метод беше от края на 2015 г., когато все още не беше създадена съответната клинична пътека, но първите пациенти можеха да се лекуват", като допълва и факта, че всеки нов метод не започва със сто човека/пациента/едновременно, а с единични пациенти. Видно от "Информация за одобрени молби, подадени към КЛЧ към МЗ, за финансиране на лечение в чужбина към края на 2011 и началото на 2012 г. на заболяване с диагноза "менингиом" и/или извършено лечение с кибернож", одобрените молби са 18, включително за лечение в Турция. Това доказателство потвърждава тезата на жалбоподателката, че към този момент в България не е имало такова лечение, а от друга страна и обстоятелството, че точно в този период има одобрени пациенти за лечение в чужбина, повечето от които в Турция. Към днешна дата този метод на лечение в България е нормативно описан в клинична пътека № 252. 2 с наименование "Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания". Понастоящем разликата между приложената на пациентката в Турция радиохирургия и стандартното лъчелечение възможно към 2011 г. в България е описана на стр. 15 на Клинична пътека № 252. Там е записано: "Радиохирургията е вид лъчелечение, при което се концентрира много висока доза, над 5 Gy (която е 2-10 пъти по-висока от стандартната) в малък обем (обикновено с диаметър под 3 см.), при което се увреждат летално почти всички клетки в облъчваната област. Получава се ефект на "хирургично " отстраняване на доброкачественото или злокачествено заболяване, поради което методът за лечение е наречен радиохирургия. Облъчваните зони често се намират в непосредствена близост с органи или структури, които са чувствителни и могат да се увредят при провежданото лечение. Поради това за радиохирургия се използва най-прецизната апаратура за лъчелечение. Прецизността на разпределение на дозата често достига до 1 мм, като при стандартното лъчелечение, тази точност е обичайно 5 мм. За да се намалят до минимум отклоненията при повторение па процедурите, радиохирургията се извършва в 1 или 3 процедури. В редки случаи се прилагат и схеми на лечение с 5 процедури. " Фактът, че радиохирургията, като най-съвременен метод на лъчелечение, не е бил приложим в България към 2011 г., а на доста по-късен етап, намира своето отражение и в приложените по делото публикации в публични електронни издания и периодичен печат - интервюта на изявените специалисти по лъчелечение- проф. Л. Гочева, доц. З. Валерианова, д-р В. Ангелов, доц. Р. Лазаров, статии от в-к "24 часа", списание "Здравен навигатор", "Economy. bg"/л. 171-л. 188 от делото/. Лечение в чужбина се заплаща със средства от държавния бюджет, т. е. с публични средства, които представляват ограничен ресурс. Затова всяко решение за тяхното разходване трябва да бъде разумно, добросъвестно и справедливо по смисъла на чл. 6, ал. 1 АПК, максимално прозрачно и изключващо всякакво пристрастие и субективизъм. Ето защо, държейки сметка, че описаният метод не е приложим в България, а се прилага успешно в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика и че за С. Йончева е било абсолютно необходимо своевременното лечение на рецидивиралия менингиом, съдът счита, че отказът да й се отпуснат средства за проведеното лечение в чужбина представлява нарушение на материалния закон и е основание за отмяната на оспорената заповед. Като допълнителен аргумент може да се посочи и липсата на ясен критерий за одобряване на пациентите, насочени за лечение в чужбина, сред които не е намерила място жалбоподателката/л. 14 от делото/. Отказвайки за пореден път, този път изрично, заплащането на осъщественото вече лечение, за което са налице неоспорими доказателства, административният орган нарушава редица законови разпоредби, като жалбата в този смисъл се явява основателна и доказана. Предвид обстоятелството, че въпросът - предмет на спора, отказан с оспорения административен акт, е предоставен на преценката на административния орган, съдът, след отмяна на акта, не може да се произнесе по същество, а следва да изпрати преписката на компетентния административен орган за произнасяне по същество, със задължителни указания по тълкуване и прилагане на закона - чл. 173, ал. 2, вр. с ал. 1 от АПК. В настоящия случай естеството на спора не позволява решение по същество от съда, тъй като по силата на законова делегация министърът на здравеопазването е компетентният административен орган, който дължи определянето на реда за заплащане на извършени разходи за проведено лечение на български граждани в чужбина и негова е преценката дали се дължи или не такова заплащане. По изложените съображения, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспорената заповед на министъра на здравеопазването е незаконосъобразна и следва да бъде отменена, а делото, на основание чл. 173, ал. 2 АПК, следва да бъде изпратено като преписка на министъра на здравеопазването, който да реши въпроса по същество, като съобрази и дадените по-горе в тези мотиви указания по тълкуването и прилагането на чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗ. Предвид изхода по спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК, в полза на жалбоподателката се присъжда сумата 1260 лв., представляващи заплатени адвокатско възнаграждение и държавна такса. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 173, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,