Решение № 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7888/2018 г.

Решение № 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7888/2018 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна - Варна" АД, чрез процесуален представител адв. О. Куцарова от ВАК, срещу решение № 910/30.04.2018 г., постановено по адм. дело № 576/2018 г. по описа на Административен съд – Варна, в частта, в която е отхвърлена жалбата им против Писмена покана изх. № 29-02-139/23.01.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Варна. Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК: необоснованост, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и неправилно приложение на материалноправната норма на чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2017 г. (НРД за МД за 2017 г.). Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение в обжалваната част, като вместо него се постанови друго, с което да се отмени писмената покана в цялост. Претендира се присъждане на съдебно – деловодни разноски, включително възнаграждение за един адвокат. Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса - гр. Варна (РЗОК - Варна), чрез процесуален представител в писмено възражение, оспорва основателността на касационната жалба. Изложени са съображения за наличие на общо оплакване в жалбата при липсата на точно и мотивирано посочване на конкретни пороци, съставляващи касационни основания, в противоречие с нормата на чл. 212, ал. 1, т. 4 АПК. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, в обжалваната част, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на касационно оспорване е решение № 910/30.04.2018 г., постановено по адм. дело № 576/2018 г. по описа на Административен съд – Варна, в частта, в която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против Писмена покана изх. № 29-02-139/23.01.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Варна, в частта, в която по отношение на две здравно осигурени лица хоспитализациите и повторните хоспитализации /рехоспитализациите/ в рамките на 30 дни са извършени в едно и също лечебно заведение – МБАЛ "Св. Анна – Варна" АД, както следва: по КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. са отчетени ИЗ № 18297/2017 и ИЗ № 19310/2017, по които пациентът е бил изписан на 10.11.2017 г. и приет отново в МБАЛ "Св. Анна – Варна" АД на 21.11.2017 г.; по КП № 197 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. са отчетени ИЗ № 18913/2017 и ИЗ № 19407/2017, по които пациентът е бил изписан на 17.11.2017 г. и е приет отново в МБАЛ "Св. Анна – Варна" АД на 22.11.2017 г. С оглед горните констатации и предвид разпоредбата на чл. 349, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. първоинстанционният съд приема, че МБАЛ "Св. Анна – Варна" АД е получило суми без правно основание по КП № 72 за ИЗ № 19310/11/2017 в размер на 579. 00 лв.; по КП № 197 за ИЗ № 19407/11/2017 в размер на 714. 00 лв., които на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 399, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. следва да бъдат възстановени на НЗОК. Първоинстанционният съд обосновава извод за липсата на изложени от изпълнителя на болнична помощ доводи и факти относими към алгоритъма на съответната клинична пътека, които са наложили две последователни хоспитализации преди изтичане на 30-дневния срок. Решаващият съд намира, че и по двете клинични пътеки, Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. изисква провеждане на следболнично лечение: както по КП № 72, така и по КП № 197 е предвидено довършване на лечебния процес и проследяване. В цените на клиничните пътеки влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата. Първоинстанционният съд извежда, че критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Решението на Административен съд – Варна, в обжалваната част, е постановено след извършена проверка на законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебния контрол по чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Оспорената писмена покана съответства на изискванията за форма и съдържание, като фактическите и правните основания за издаването й са подробно изложени в придружаващите я документи. Съгласно утвърдена съдебна практика с Тълкувателно решение № 16 от 31.03.1975 г. на ОСГК на Върховния съд мотивите към административния акт могат да бъдат изложени и отделно от самия акт, в друг документ от преписката. В хода на административното производство е изготвен доклад вх. № 93-00-29/10.01.2018 г. от контрольор в отдел ДКБП, в който са посочени установените с Протокол № 3-1/2.01.2018 г. неоснователно получени суми, към който са приложени и заверени копия на направления за хоспитализация, епикризи и фактури, от които е видно хоспитализирането на пациентите и извършеното плащане от РЗОК – Варна на МБАЛ "Св. Анна – Варна" АД за м. октомври 2017 г. и м. ноември 2017 г., които осигуряват възможност за пълен съдебен контрол върху законосъобразността на писмената покана. В хода на съдебно-административното производство пред първоинстанционния съд (т. е. инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения акт и обуславящите го такива) не е опровергана материалната доказателствена сила на констатациите на проверяващите контрольори в съставените от тях доклад и протокол за неоснователно получени суми, въз основа на които е издадена и оспорената писмена покана. Решението на Административен съд - Варна, в частта, в която е отхвърлено оспорването, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Наведените от касатора аргументи за противното не могат да бъдат споделени. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, като е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Обоснована въз основа на надлежно приобщения към делото доказателствен материал е преценката на първоинстанционния съд за материална законосъобразност на оспорената пред него писмена покана, в съответната част, издадена от директора на РЗОК – Варна, за възстановяване от жалбоподателя на разходваните от бюджета на касата суми в посочения в поканата размер вследствие на това, че са били получени без основание. Неоснователни са касационните доводи за неправилно прилагане на материалния закон. По силата на чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г., в сила от 1.04.2017 г.: когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната норма въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения на едно и също здравноосигурено лице (ЗОЛ) и по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни. За прилагането на нормативното правило, когато и двете хоспитализации са в една и съща болница в рамките на 30 дни, е без правно значение в кой от двата случая са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение. По нормативно предположение при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, поради което има право да получи заплащане само на една хоспитализация. По настоящето дело и по двете истории на заболяване е установена извършена от същото болнично лечебно заведение повторна хоспитализация по същата клинична пътека на едно и също задължително здравно осигурено лице, което е било дехоспитализирано преди по-малко от 30 дни. Съгласно ясно изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Цитираната нормативна уредба изключва двукратното плащане. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение. В процесния случай обаче е установено, че в рамките на 30 дни пациентите са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение, като в противоречие с цитираните по-горе разпоредби, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигурените лица. Лечебното заведение не навежда твърдения досежно наличието на разлика в стойността по първоначалните и по повторните плащания, които са по една и съща КП. Не са ангажирани доказателства за наличието на изключение, с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, в разрез с общото правило по чл. 349, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. В същия смисъл е и константната практика на Върховния административен съд по идентични казуси, както следва: решение № 4370 от 25.03.2019 г. по административно дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., решение № 3831 от 15.03.2019 г. по административно дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., решение № 3704 от 13.03.2019 г. по административно дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о. и други. С оглед на горното настоящият състав намира, че решението е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл. 143, ал. 3 във вр. чл. 144 АПК във вр. чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, в полза на Районна здравноосигурителна каса – Варна следва да бъдат присъдени разноски в размер на 100 лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение в минималния размер. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение