Решение № 9843 от 5.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2454/2012 г.

Решение № 9843 от 5.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2454/2012 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология "Майчин дом" ЕАД, представлявана от изпълнителния директор доц. д-р Виктор Борисов Златков, срещу решение № 5993/27.12.2011 г., по адм. дело № 1163/2011 г., по описа на Административен съд - София град. Релевирани са оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли първоинстанционното решение да бъде отменено и вместо него съдът да се произнесе по същество на спора и за присъждане на сторените съдебно-деловодни разноски. Ответникът по касационна жалба - Директорът на СЗОК, редовно призован, не се представлява и не изразява становище по подадената жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. С решение № 5993/27.12.2011 г. по адм. дело № 1163/2011 г. Административен съд - София град не е уважил оспорването и отхвърлил жалбата на Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология "Майчин дом" ЕАД, представлявана от изпълнителния директор доц. д-р Виктор Борисов Златков, срещу Писмена покана изх. № 29-02-88 от 14.12.2010 г., издадена от Директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание, като неоснователна и е осъдил лечебното заведение да заплати на СЗОК разноските по делото в размер на 150 лв. За да постанови решението си Административен съд - София град е изяснил изцяло фактическата обстановка по спора. На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в съответствие с Национален рамков договор за 2010 г. /НРД 2010 г./ между Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ и СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД е бил сключен договор № 22-2459/2010 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО Директорът на СЗОК е издал Заповед № РД-18-1300 от 18.10.2010 г. за извършване на пълна проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД. За резултатите от извършената проверка са били съставени 5 броя констативни протокола съответно от 19.10.2010 г., 20.10.2010 г., 21.10.2010 г. и два броя от 22.10.2010 г. В посочените протоколи подробно са били описани констатираните нарушения от проверяващия екип в хода на проверката, с подробно описани истории на заболяването /ИЗ/, неразделна част от съответния констативен протокол. За констатираните при проверката случаи, които не са били свързани с извършване на нарушение на ЗЗО, на основание чл. 76а, ал. 2 от същия закон е съставен Протокол за неоснователно получени суми № МВ-293/28.10.2010 г. за сумата в общ размер на 15 552.00 /петнадесет хиляди петстотин петдесет и два/ лева. С описаните в посочения по-горе протокол за неоснователно получени суми случаи, длъжностното лице е било констатирало неизпълнение на условията за заплащане на дейността по чл. 194, ал. 1, т. 1, чл. 205, т. 1, чл. 205, т. 6 б."а" и б."б" и чл. 205, т. 8 от НРД 2010 г. - неспазени индикации за хоспитализация по съответните клинични пътеки /КП/ и съответните ИЗ-та, неспазени критерии за дехоспитализация, неспазен задължителен минимален болничен престой и диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и съответните ИЗ-та. При условията на чл. 261 от НРД 2010 г., констатирайки че "при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация", налице е хипотезата на чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, директорът на РЗОК е удържал неоснователно платените суми. На 01.11.2010 г., в Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ с вх. № 22-2459-33 е постъпило възражение от изпълнителния директор на СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД срещу Протокол за неоснователно получени суми МВ-293/28.10.2010 г. След преценка на съображенията в жалбата на лечебното заведение в съвкупност с целия доказателствен материал по административната преписка, директорът на СЗОК не е възприел изложените във възражението аргументи за основателни и е издал обжалваната Писмена покана изх. № 29-02-88/14.12.2010 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е било поканено доброволно да възстанови сумата в общ размер на 15 552.00 лева, представляваща стойността на получената без правно основание сума от жалбоподателя. Първоинстанционният съд е проследил подробно и установил спазване на процедурата по изготвяне на протоколите за определяне на неоснователно получени суми. По делото са съобразени и Правилата, критериите и реда за хоспитализацията като причина за прием и лечение на пациента, и критериите за дехоспитализация като очакван и необходим резултат, отразяващ достигнатата диагностична и лечебна цел при изписването на пациента, който следва да са адекватно осъществени, за да са налице предпоставките за заплащане на болничната медицинска помощ от здравната каса. Неоснователно е касационното оплакване за допуснати от съда съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Първоинстанционния съд е анализирал събраните по делото доказателства, обсъдил е всички релевантни възражения на жалбоподателя и е изложил обосновани мотиви по спора. По така подробно изяснената фактическа обстановка, съдът е изложил подробни мотиви по всички възражения на страната, част, от които се релевират и пред настоящата инстанция. Правилно са приети за доказани фактическите основания за издаване на акта, преценена е компетентността на административния орган за издаване на акта, както и мотивите към него. Директорът на СЗОК в мотивите на оспорената писмена покана подробно е изложил фактическата обстановка по спора, и е констатирал неизпълнение на условията за заплащане на дейността по чл. 194, ал. 1, т. 1, чл. 205, т. 1, чл. 205, т. 6, б."а" и б."б" и чл. 205, т. 8 от НРД 2010 г. - неспазени индикации за хоспитализация по съответните клинични пътеки /КП/ и съответните ИЗ-та, неспазени критерии за дехоспитализация, неспазен задължителен минимален болничен престой и диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и съответните ИЗ-та. Съдът е проверил законосъобразността на оспорения акт и приел за съобразени приложимите разпоредби от НРД 2010 и ЗЗО. По делото по безспорен начин е било установено, че всяка от процесните клинични пътеки №: 142, 143, 144 и 149 от Приложение № 18 към НРД 2010, визира задължителния минимален болничен престой, индикациите за хоспитализация и лечение, критериите за дехоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, които са задължителни за изпълнителите на болнична медицинска помощ. Без противоречиво се установи по делото, че контрольорът е констатирал неизпълнение на изискванията на НРД 2010 и на съответните клинични пътеки, изразяващи се съответно в липса на индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ, отразено в Историята на заболяването ИЗ № 2765, 3954, 4490 и наличната медицинска документация /по КП № 142/; в ИЗ № 2677, 4303, 6550, 7412, 3494, 5477 и др. / по КП № 144/ както и в ИЗ № 1049, 6415,6416, 6615, 8137, 8566, 3899, 8191 и 6526 и документите към тях / съответно по КП № 143/. Неспазване на изискванията на договора са били установени и по отношение на критериите за дехоспитализация на ЗЗОЛ съответно по КП 149 /видно от ИЗ № 3201 и 6797 и приложенията към тях, по КП № 143 /ИЗ № 9386/. При проверката е било констатирано неспазване на задължителния минимален болничен престой по КП № 144 видно от ИЗ № 8170, а също и неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 144, видно от справката от болничната аптека за разход на лекарствени средства, съгласно чл. 205, т. 6, б. "б" от НРД 2010 г. Ако не изпълни адекватно клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, които изискват определени предпоставки в клиничното поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, а именно: задължителен минимален болничен престой, индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания и критерии за дехоспитализация и те бъдат заплатени от НЗОК, ще бъде причинена щета и платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки ще са недължимо платени, и следва връщането им в бюджета на НЗОК. По силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено недължимо и в резултат на допуснатото нарушение на правните разпоредби на НРД 2010 г. и ЗЗО. При необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Съдът е обсъдил правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и съответните ИЗ-та, критериите и изискванията за хоспитализация и дехоспитализация и нормативната уредба по тяхното спазване. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение, с което оспорената писмена покана е приета за законосъобразна, е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,